CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG

Thứ hai - 30/11/2015 13:53
I. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm tuổi từ 1 đến 44 tuổi trên thế giới. Năm 2000, có hơn 5 triệu người chết vì chấn thương trên thế giới, gánh nặng hậu quả của chấn thương chiếm 12% trong tổng số chi phí của ngành y tế, trong đó, tai nạn giao thông mỗi năm làm 1 triệu người chết. Và khoảng 20-50 triệu người bị thương. Khoảng 90% chấn thương là do tai nạn giao thông ở các nước đang phát triển và con số này tiếp tục tăng lên. Ước tính đến năm 2020, cứ 10 người chết thì có 1 người do chấn thương. Chi phí cho chăm sóc chấn thương trên toàn cầu khoảng 500 tỉ đô la Mỹ mỗi năm, có khoảng 11.000 người chết  và 46.000 người bị thuương do tai nạn giao thông, chưa kể những loại chấn thương do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các loại tệ nạn đâm chém nhau ngày càng tăng ở các đô thị lớn.
Tử vong do chấn thương  thường có 3 giai đoạn
- Giai đoạn đầu : Xảy ra trong vài giây đến vài phút đầu sau chấn thương thường do tình trạng ngưng hô hấp hậu quả của chấn thương não nặng, chấn thương cột sống cổ, ngực, vỡ tim, vỡ động mạch chủ hay mạch máu lớn. Rất ít bệnh nhân thuộc dạng này được cứu sống.
- Giai đoạn hai: Xảy ra từ vài phút đến nhiều giờ chấn thương mà nguyên nhân thường do máu tụ nội sọ, tràn máu tràn khí màng phổi, vỡ lách, giập gan, vỡ khung chậu hoặc đa thương gây mất nhiều máu. Đây là những tổn thương có thể điều trị được nếu tranh thủ được thời gian vàng trong cấp cứu(Goldel hours) bằng cách đánh giá nhanh, hồi sức đúng mức và kịp thời.
- Giai đoạn 3: Xảy ra nhiều ngày đến nhiều tuần sau chấn thương mà nguyên nhân thường do nhiễm trùng, suy đa cơ quan. Sự thành công hay thất bại trong cấp cứu chấn thương tùy vào khả năng tiếp cận nạn nhân sớm, phương tiện, hướng dẫn đầy đủ, hệ thống cấp cứu tại hiện trường, cấp cứu chuyển viện. Sau khi điều trị thành công, nạn nhân cần được điều trị tam lý và phục hồi chức năng, điều trị những chấn thương tâm lý sau chấn thương (post traumatic stress disorder) để trả họ về cuộc sống bình thường.
II. TIẾP NHẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TẠI CẤP CỨU
1. Đánh giá Ban đầu (Primary Survey): Cần chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị, nhân lực và huấn luyện kiến thức, kỹ năng cấp cứu chấn thương cho các nhân viên từ tiếp cận hiện trường, vận chuyển an toàn, đánh giá lại, khám toàn diện để không bỏ sót tổn thương, điều trị cấp cứu và điều trị tổn thương.
1.1. Tại hiện trường: Cần đánh giá nhanh số lượng bệnh nhân, loại tổn thương để có báo cáo ban đầu vể trung tâm chỉ huy hay bệnh viện để có thể điều động thêm nhân lực, phương tiện trang thiết bị đến hiện trường đồng thời chuẩn bị tại khoa cấp cứu để tiếp nhận bệnh nhân cũng như kêu gọi sự trợ giúp. Trong trường hợp chỉ có một vài bệnh nhân, cần đưa bệnh nhân ra khỏi hiện trường đến nơi an toàn để tiến hành cấp cứu.
1.2. Triage: Tiến hành Triage tại hiện trường trên nguyên tắc ưu tiên cho những trường hợp có khả năng cứu sống nhất. Trong trường hợp số lượng nạn nhân nhiều, ứng dụng phương pháp phân loại đơn giản và điều trị sớm (START: Simple triage and rapid treatment) bằng việc đánh giá 3 yếu tố: Hô hấp, tuần hoàn và tri giác.
1.3. Theo nguyên tắc : A ( Cervical spine), B ,C,D, E sau đó tiến hành điều trị cơ bản  nhằm duy trì chức năng sống và tránh tổn thương thứ phát trên đường vận chuyển. Cần cố định cột sống cổ cho các bệnh nhân nghi ngờ hoặc không loại trừ được chấn thương cột sống cổ
1.4. Trên đường vận chuyển : Sau khi đánh giá ban đầu tổn thương, sơ cứu sẽ tiến hành vận chuyển theo nguyên tắc ưu tiên. Cần chuyển bệnh nhân đến nơi gần nhất có khả năng xử trí thương tổn. Trên đường vận chuyển, cần bảo đảm đường thở, tuần hoàn, cố định xương gãy và dùng thuốc an thần, giảm đau.
1.5. Tại bệnh viện : Cần tiến hành đánh giá lại toàn diện bệnh nhân bằng cách khai thác cơ chế chấn thương: Thời gian, địa điểm, cơ chế, vấn đề than phiền chính của bệnh nhân và những diễn biến từ khi tai nạn đến khi tiếp nhận
2. Đánh giá lại và khám toàn diện (Secondary Survey)
2.1. Cơ chế chấn thương: Khai thác cơ chế chấn thương giúp:
- Tiên đoán những tổn thương
- Không bỏ sót thương tổn
- Giải thích tổn thương
Đặc biệt những trường hợp có cơ chế tổn thương nặng sau:
- Vận tốc di chuyển 40km/h
- Té cao > 3m ở người lớn hoặc quá hai lần chiều cao đối với trẻ em
- Tai nạn có người chết
- Tai nạn có phụ nữ có thai
2.2. Khai thác tiền sử : Theo các chữ viết tắt AMPLE:
A: Allergy : Tiền căn dị ứng.
M : Medications: Các thuốc đang dùng.
P: Past history : Tiền sử bệnh lý
L: Last meal: Bữa ăn uống cuối cùng, kinh cuối.
E: Event Or enviroment: Sự kiện hoặc môi trường xảy ra.
2.3. Khám lâm sàng : Khám từ đầu đến ngón chân (Head to toe examinaton)
- Đầu mặt cổ : Đánh giá tình trạng thần kinh của bệnh nhân và theo dõi bằng thang điểm Glasgow ( Glasgow coma score scale), đánh giá vết thương đầu xem có vết thương sọ não hở hay không, đánh giá dấu yếu liệt, thay đổi cảm giác da, rối loạn cơ vòng. Cần chú ý đánh giá khả năng chấn thương cột sống cổ kèm theo nhất là các bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng.
Thang điểm Glasgow ( Glasgow coma score scale) cho bệnh nhân >4 tuổi
Điểm Mở mắt Lời nói Vận đông
6     Theo y lệnh
5   Trả lời tốt Khi kích thích đau đáp ứng chính xác
4 Tự nhiện Trả lời lẫn lộn Khi kích thích đau đáp ứng không chính xác
3 Với lời nói Nói các chử vô nghĩa Gồng mất vỏ ( gấp)
2 Với kích thích Nói không thành tiếng Gồng mất não ( duỗi)
1 Không Không Không
 
           Cần khám đồng tử xem kích thước, phản xạ ánh sáng đồng tử và so sánh hai bên. Xem xét các dây thần kinh sọ xem xét có chảy dịch não tủy hay không.
Sự thay đổi thang điểm Glasgow quan trọng hơn trị số Glasgow tại một thời điểm đánh giá . Cần đặt nội khí quản đẻ bảo vệ đường thở khi Glasgow <9 điểm và cố định cột sống cổ.
- Ngực, Bụng : Quan sát chảy máu ngoài, khám xét chảy máu trong các khoang màng phổi, màng tim hay chảy máu trong ổ bụng. Đánh giá nhanh tình trạng suy hô hấp hoặc choáng để xử trí kịp thời. Sẵn sàng chuyển bệnh nhân vào phòng mổ trong trường hợp khẩn cấp như vết thương tim, vết thương thấu ngực gây tràn máu màng tim, tràn máu màng phổi hoặc tổn thương các mạch máu lớn…siêu âm bụng cấp cứu và X quang ngực thường quy cho chẩn đoán nhanh.
- Vùng chậu  và môn : Cần khám toàn thân để phát hiện các tổn thương vùng chậu và tầng sinh môn, những dấu hiệu tụ máu, đứt cơ vòng, tổn thương niệu đạo, cơ quan sinh dục ngoài..
- Tứ chi : Để tìm những vị trí gãy xương và các biến chứng mạch máu, thần kinh nếu có.
2.4. Các xét nghiệm lâm sàng
Những xét nghiệm cần làm: Công thức máu, nhóm máu, chức năng nhóm máu.
Sinh hóa chỉ nên thực hiện trong một số trường hợp cần thiết trong điều kiện cấp cứu của Việt Nam.
  • Đường huyết ở những bệnh nhân mê
  • X quang  phổi cần thực hiện trừ khi có bằng chứng loại trừ chấn thương ở ngực
  • X quang cột sống cổ có thể làm thường quy hoặc khi mghi mgờ có tổn thương vùng cổ.
  • X quang khung chậu được thực hiện thường quy ở một số nước.
  • Siêu âm bụng: Đánh giá nhanh tình trạng dịch tự do trong ổ bụng, trong màng phổi, màng tim (FAST : Focussed assesment with sonography for trauma) cần thực hiện trong những trường hợp nghi ngờ có chấn thương bụng kín. Siêu âm ngoài việc tìm có dịch tự do trong ổ bụng hay không còn giúp tìm tổn thương tạng đặc, tạng rỗng và cả những tổn thương tổn mạch máu lớn.
  • CT Scan đặc biệt là chụp MSCT giúp tránh bỏ sót tổn thương trong những trường hợp chấn thương nặng, đa thương hoặc choáng chấn thương.
  • Thử thai được xem là một xét nghiệm thường quy đối với phụ nữ độ tuổi mang thai ở các nước đang phát triển. Tổng phân tích nước tiểu trong những trường hợp chấn thương bụng.
  • Đối VOQIS phụ nữ có thai, dùng siêu âm và cộng hưỡng từ MRI để chẩn đoán tổn thương.
III. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
- Oxy: Có thể cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi hoặc qua mask nếu không có chống chỉ định. Việc cung cấp oxy giúp hạn chế tình trạng thiếu oxy mô do mất lưu lượng tuần hoàn, do đau…
- Dịch truyền: Viêc thực hiện đường truyền là cần thiết nhất là trong những trường hợp nặng, đa thương. Cần sử dụng kim lớn (18 G) ở đường truyền ngoại biên và sử dụng dung dịch ban đầu là Ringer Lactate hoặc một loại dung dịch tinh thể khác thay thế. Trong xu hướng ngày nay sử dụng dung dịch tinh thể cân bằng và dung dịch keo cân bằng. đường truyền tĩnh mạch trung tâm nên thực hiện khi bệnh choáng và cần phải bù một lượng dịch lớn nhưng không nên để mất nhiều thời gian.
- Giảm đau: Cần dùng các biện pháp giảm đau tích cực, có thể dùng các loại giảm đau steroid  trong những trường nhẹ hoặc trung bình và nên dùng nhóm morphin trong những trường đau nhiều và đường dùng ưu tiên là đường tĩnh mạch
- Kháng sinh: Kháng sinh dùng để dự phòng nhiễm trùng trong trường hợp vết thương lớn, phức tạp, có dị vật
- SAT: Nên dùng trong phần lớn các trường hợp
IV. XỬ TRÍ NGOẠI KHOA VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Tùy thuộc và tổn thương, cần phối hợp với các chuyên khoa để điều trị triệt để tổn thương. Sau đó, tiến hành vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu và phục hồi chức năng.
 

Nguồn tin: Khoa cấp cứu

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây