CHOÁNG NHIỄM TRÙNG

Thứ hai - 30/11/2015 02:47
 
  1. CÁC ĐẠI CƯƠNG
  1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Khi bệnh nhân có ít nhất hai trong bốn tiêu chuẩn sau
  • Sốt ( nhiệt độ > 380C ). Hoặc hạ thân nhiệt( nhiệt độ < 360C )
  • Thở nhanh ( > 30 lần/phút), hoặc PaCO2 < 32 mmHg, hoặc cần phải thở máy
  • Nhịp tim nhanh (> 90 lần/phút)
  • Bạch cầu > 12.000/ml, hoặc < 4.000/ml, hoặc có > 10% bạch cầu non hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có thể do các bệnh lý nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng.
  1. Nhiễm trùng huyết:
Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và có nhiễm trùng( cấy máu hoặc nhuộm gram, cấy đàm, cấy nước tiểu hoặc dịch vô khuẩn của cơ thể dương tính  với vi khuẩn gây bệnh, hoặc ổ nhiễm khuẩn thấy được như thủng ruột quan sát được trong quá phẫu thuật ổ bụng, vết thương có mủ thoát ra.
  1. Choáng nhiễm trùng:
Nhiễm trùng huyết có tụt huyết áp( huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hoặc giảm 40mmHg so với huyết áp bình thường trước đó, huyết áp động mạch trung bình < 70mmHg) ít nhất 1 giờ dù đã bù dịch. Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu > 90mmHg, hoặc huyết áp động mạch trung bình > 70 mmHg
  1. CHẨN ĐOÁN:
  1. BỆNH SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG
ĐỂ XÁC ĐỊNH
- Ổ nhiễm trùng: Viêm phổi là nguyên nhân thường gặp, rồi đén nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng tiết niệu và các vị trí khác như nhiễm trùng xương khớp, mô mềm, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng từ các catheter tĩnh mạch, ống dẫn lưu. Một số trường hợp không rõ nguồn gốc nhiễm.
- Tác nhân gây bệnh: Đường vào hoặc ổ nhiễm gợi ý tác nhân gây bệnh hàng đầu là các vi khuẩn gram âm, rồi đến vi khuẩn gram dương. Ngoài ra có thể do nấm, siêu vi và ký sinh trùng 20% -30% trường hợp không xác định được tác nhân gây bệnh.
  1. CẬN LÂM SÀNG
- Cấy máu: Trước khi điều trị kháng sinh, cần lấy tối thiểu hai mẫu máu ở hai vị trí để cấy, một mẫu lấy xuyên da, một mẫu lấy từ catheter đã được đặt lưu >48 giờ và thể tích mỗi lần cấy máu >10ml
- Cấy những vị trí khác tùy theo ổ nhiễm hoặc đường vào (nước tiểu, dịch não tũy,đàm, các vết thương,hoặc những dịch khác của cơ thể), cần cấy trước điều trị kháng sinh nhưng không làm chậm trễ việc cho kháng sinh.
- Chẩn đoán hình ảnh cần thực hiện để thưc hiện để xác định ổ nhiễm vả hướng dẫn lấy mẫu ổ nhiễm.
- Các dấu ấn sinh học đánh giá nhiễm trùng: CRP, PCT
III. CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Với choáng giảm thể tích, choáng tim, choáng do nguyên tắc, choáng phản vệ dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, và các phương tiện cận lâm sàng.
IV. ĐIỀU TRỊ
1.1. Mục tiêu trong 6 giờ đầu : CVP 8-12 mmHg (12-15 mmHg khi có thở máy hoặc có giảm sức đàn của tâm thất)
- Huyết áp động mạch trung bình >65mmHg
- Nước tiểu >0,5ml/kg/giờ
- Khi đã đạt được mục tiêu huyết áp động mạch trung bình, đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm(ScvO2) hoặc tĩnh mạch trộn(SvO2). Mục tiêu cần đạt là ScvO2 >70%, hoặc SvO2 > 65%. Nếu ScvO2 không đạt mục tiêu điều trị thì có thể (1) truyền thêm dịch, (2) truyền hồng cầu lắng để Hct >30%,(3) dùng dobutamine.
1.2. Bù dịch: Truyền nhanh 1.000ml dịch thể tích (NaCL 0,9% hoặc Lactate Ringer) hoặc 300-500ml dịch keo trong 30 phút. Đánh giá lại CVP, tình trạng tưới máu và huyết áp sau hồi sức bù dịch ban đầu. Sau khi đạt mục tiêu CVP, bù dich tùy theo dịch mất.
1.3. Vận mạch và inotrope
- Vận mạch: Sử dụng khi đã bù đủ dịch mà chưa đạt mục tiêu huyết áp hoặc trong thời gian bù dịch mà tụt huyết áp nặng đe dọa tính mạng.
+ Norepinephrine là thuốc vận mạch được chọn đầu tiên để nâng huyết áp. Liều 0,01- 3µg/kg/phút. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỉ lệ loạn nhịp tim xảy ra nhiểu hơn ở bệnh nhân choáng nhiễm trùng được sử dụng dopamin để nâng huyết áp
+ Dopamin có thể dùng thay cho neropinephrine ở những bệnh nhân được lựa chọn kỹ, có nguy cơ loạn nhịp rất thấp và có cung lượng tim thấp hoặc nhịp tim không nhanh. Liều 2-20mg/kg/phút tối đa 50µg/kg/phút.
+ Epinephrine thêm vào hoặc thay thế khi chưa đạt mục tiêu huyết áp với Noradrenalinne hoặc Dopamine.liều 0,01-0,1µg/kg/phút.
+ Vasopressin 0,03 đơn vị/phút có thể thêm vào hoặc thay thế norepinephrine.
+ Catheter động mạch theo dõi huyết áp xâm lấn nên đặt ở tất cả bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch.
- Dobutamin được sử dụng:
+ Ở bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ tim biểu hiện bằng tăng áp lực đỗ đầy thất và giãm cung lượng tim.
+ Ở bệnh nhân có ScvO2 < 70%, hoặc SvO2 < 65% khi đã bù đủ dịch và truyền hồng cầu lắng.
+ Liều 2-20mg/kg/phút.
2. Kháng sinh: Một số nguyên tắc chung:
-  Dùng kháng sinh càng sớm càng tốt, ngay sao khi cấy bệnh phẩm.
-  Dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ được cả vi trùng gram(-) và gam (+), dùng đường tĩnh mạch liều cao.
- Chọm lựa kháng sinh dựa vào bệnh sử và lâm sàng gợi ý ổ nhiễm hoặc đường vào, bệnh nền và tình trạng miễn dịch bệnh nhân, việc sử dụng kháng sinh gần đây cũng như khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân và tình trạng kháng thuốc của vi trùng tại bệnh viện và địa phương.
- Thời gian điều trị khoảng 7-10 ngày, tuy nhiên có thể thay đổi tùy theo: Vị trí nhiễm trùng, có dẫn lưu được ổ nhiễm trùng không, sự nhạy cảm của kháng sinh và bệnh nền của bệnh nhân.
- Chọn lựa kháng sinh cụ thể tùy theo ổ nhiễm và đường vào: Tham khảo cuốn hướng dẫn sử dụng kháng sinh của  bệnh viện chợ rẫy.
3. Giải quyết ổ nhiễm: Can thiệp ngoại khoa giải quyết các ổ nhiễm có thể xử trí ngoại khoa.
4. Steroid: Hydrocortisone đường tĩnh mạch được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ suy thận cấp và ở những bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng kém với bù đủ dịch và vận mạch. Liều Hydrocortison 200-300mg/ ngày ngưng khi không còn sử dụng vận mạch.
5. Kiểm soát đường huyết: Sử dụng Insulin truyền tĩnh mạch để kiểm soát đường huyết khi đường huyết >180mg/dl.
6. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu bằng heparin tiêm dưới da.
7. Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do Stress bằng thuốc ức chế thụ thể H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton.
 

Nguồn tin: Khoa cấp cứu

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây