TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP TẠI CẤP CỨU

Thứ hai - 30/11/2015 14:49
I. ĐẠI CƯƠNG:
Là tình trạng mà cơ thể không cung cấp đủ oxy cho mô hoặc không bảo đảm chức năng đào thải CO2 ra ngoài.
II.NGUYÊN NHÂN
- Tại phổi: Viêm phổi, phế quản phế viêm, phù phổi cấp, tràn dịch, tràn khí màng phổi, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), xẹp phổi, hen phế quản, bụi phổi, ung thư phế quản phế nang…
- Ngoài phổi : Các tổn thương trung khu hô hấp ( ngộ độc thuốc ngủ, thuốc mê, thuốc phiện), tổn thương não, màng não, (chấn thương, viêm u não), tổn thương thần kinh cơ( uốn ván, bệnh nhược cơ, bệnh dại..)
- Bệnh lý thành ngực: Gù vẹo, biến dạng lồng ngực, liệt cơ hô hấp, béo phì, cắt xẹp thành ngực….
III. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP TẠI CẤP CỨU
Suy hô hấp không chỉ là biểu hiện của bệnh lý hô hấp mà có thể là biểu hiện bệnh lý của các cơ quan khác có liên quan đến quá trình hô hấp. Việc tiếp cận đầy đủ các thông tin tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiêm cận lâm sàng sẽ giúp chẩn đoán nhanh, xử trí kịp thời đặc biệt là xử trí nguyên nhân suy hô hấp. X quang phổi và khí máu động mạch là 2 xét nghiệm không thể thiếu đối với bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp.
  • Khai thác riền sử:
+  Hút thuốc lá: Số điếu trong ngày và số năm hút.
+ Bệnh phổi: Lao phổi, xơ phổi, dãn phế quản, bệnh phổi nghề nghiệp. Viêm phế quản mạn, ho khạc đàm nhầy, nhiều lớp là dấu hiệu của dãn phế quản, ho khạc đàm có máu là dấu hiệu của lao, ung thư, giãn phế quản…..
  • Bệnh sử:
+   Sốt: Cần khai thác kỹ thuật chất sốt. Thường sốt là biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng nhưng đôi khi không do vi trùng.
+     Ho: Có đàm hay không, số lượng, tính chất, màu sắc đàm….
+     Đau ngực: Khai thác tính chất đau ngực để phân biệt đau ngực của phổi, màng phổi hay đau ngực do bệnh lý mạch vành.
+     Khó thở.
  • Lâm sàng: Theo các bước nhìn, sờ, gõ, nghe.
  • Cận lâm sàng: Tùy theo hướng chẩn đoán trên lâm sàng nhưng tối thiểu phải có xét nghiệm sau:
+   CTM, ĐH, BUN, Creatinin, Ion đồ.
+  X quang phổi, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép nên chụp cả phim thẳng và phim nghiêng, ECG, siêu âm màng phổi và siêu âm màng tim chỉ có giá trị trong một số trường hợp bệnh lý cụ thể.
+ Cấy máu, cấy đàm nếu nghi ngờ nhiễm trùng từ đường hô hấp. BK đàm thường không thực hiện tại cấp cứu.
+  Một số xét nghiệm sinh hóa máu khác hoặc các xét nghiệm dịch lấy ra từ các khoang như tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, dịch ổ bụng……thực hiện trong một số trường hợp để chẩn đoán nguyên nhân.
+  Khí máu động mạch: Thường nên thực hiện sau 30 phút cho bệnh nhân thở oxy hoặc cài đặt máy thở để cơ thể đạt được tình trạng ổn định. Cần lấy mẫu đúng kỹ thuật và nên là xét nghiệm ngay để có kết quả tin cậy.
IV. CHẨN ĐOÁN SUY HÔ HẤP
Mặc dù suy hô hấp có nhiều biểu hiện lâm sàng gợi ý nhưng chẩn đoán suy hô hấp phải dựa vào khí máu động mạch
  1. Suy hô hấp giảm oxy máu: Khi PaO2 < 60mmHg.
  2. Suy hô hấp tăng thán khí: Khi PaCO2 > 50mmHg và pH < 7,30.
Ngoài ra, có một số phân chia khác xếp nhóm 3 là suy hô hấp thể phối hợp hoặc suy hô hấp ở bệnh nhân trong phẫu thuật do tình trạng xẹp phổi và nhóm 4 là những bệnh nhân choáng cần phải đặt nội khí quản thở máy.
  1. XỬ TRÍ
Cần xác định tình trạng nguy kịch hoặc tình trạng hô hấp có thể diễn tiến nhanh trong thời gian ngắn theo dõi tại cấp cứu để đặt nội khí quản sớm. Các trường hợp còn lại cần:
  • Nằm đầu cao.
  • Thở oxy để duy trì SpO2 > hoặc bằng 90% và lấy khí máu động mạch sau 30 phút.
  • Tùy kết quả khí máu động mạch mà xử trí tiếp theo.
  • Đối với các trường hợp bệnh lý nhạy cảm với oxy, cần cung cấp lượng oxy tối thiểu để đạt được yêu cầu O2 mà không làm tăng CO­2 quá mức, đồng thời sử dụng các thuốc dãn phế quản, corticoid hợp lý.
Trong trường hợp không cải thiện được cần phải tiến hành thở máy.
Cài đặt thở máy ban đầu: Mode A/C với Vt 8-10 ml/kg, tần số từ 18-20 lần/phút, I:E là FiO2 từ 60%- 100% sau đó điều chỉnh các thông số dựa vào kết quả khí máu động mạch.
Cùng với cải thiện oxy máu, cần điệu trị nguyên nhân gây suy hô hấp như dẫn lưu màng phổi trong tràn khí màng phổi, chọc tháo dịch trong trường hợp tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu chèn ép tim cấp…., soi phế quản hút đàm trong các trường hợp xẹp phổi do tắt đàm.
+    Đối với suy hô hấp tăng thán khí: Mục tiêu điều trị là thải CO2 để duy trì pH ở mức chấp nhận được. Có khi vì mục tiêu oxy, chúng ta phải chấp nhận mức tăng CO2 nhằm cải thiện Oxy cho mô trước. Trong các trường hợp này, liều Oxy sử dụng nên ở mức tối thiểu nhằm hạn chế khả năng tăng CO2 gây ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. Do phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản hoặc dị dạng lồng ngực…..
+    Các thuốc dãn phến quản: Có nhiều dạng khác nhau. Khi bệnh nhân vào cấp cứu cần sử dụng các thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh như dạng định liều sẵn xịt họng MDI, dạng phun khí dung, dạng tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.
  • Kháng sinh: Chỉ định trong các trường hợp có dấu hiệu nhiễm trùng. Tùy tình huống viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện mà sử dụng kháng sinh hợp lý.
  • Corticoid: Là thuốc lựa chọn hàng đầu trong suy hô hấp do hen phế quản. Nên đánh giá việc sử dụng corticoid thích hợp.Trong COPD, corticoid cũng có tác dụng trong một số trường hợp.
  • Cần đảm bảo cân bằng nước và điện giải và đảm bảo thể tích tuần hoàn
  • Thở máy không xâm lấn: Trong suy hô hấp tăng CO2 máu, cần chỉ định thở máy không xâm lấn. Tuy nhiên, cần đảm bảo điều kiện để theo dõi sát tình trạng bệnh nhân nhằm phát hiện kịp thời những trường hợp không đáp ứng với thở máy không xâm lấn.
Trong trường hợp suy hô hấp phối hợp, cần ưu tiên mục tiêu oxy trước sau đó xử trí tình trạng tăng CO2
  1. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN:
  • Tình trạng bệnh nhân chưa ổn định, cần sử dụng oxy, dịch truyền và thuốc đường tĩnh mạch.
  • Nhập khoa hô hấp khi chỉ có tổn thương, bệnh lý ở phổi gây suy hô hấp.
  • Nhập khoa ngoại lồng ngực khi các bệnh lý có chỉ định can thiệp ngoại khoa hoặc chấn thương.
  • Nhập ICU: Suy hô hấp kèm theo tổn thương nhiều cơ quan, choáng nhiễm trùng từ đường hô hấp đang phải dùng vận mạch liều cao, hoặc cần phải thở máy có cài đặt PEEP.
  • Cần đảm bảo oxy và đường thở trong quá trình vận chuyển. Cân nhăc việc đặt nội khí quản để đảm bảo an toàn trên đường vận chuyển.

Nguồn tin: Khoa cấp cứu

Tổng số điểm của bài viết là: 4 trong 1 đánh giá

Xếp hạng: 4 - 1 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây