HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

Thứ ba - 15/12/2015 07:49
 
  1. MỞ ĐẦU
  • Trong chấn thương so não ( CTSN ), vieeucj điều trị luôn bắt đầu nhay từ lúc bị chấn thương.
  • Phù não, tăng áp lực trong sọ ( ALTS ), thiếu máu nuôi ở não là những tổn thương thứ phát, nguyễn nhân chính gây tử vong hoạch để lại di chứng.
  • Hô hấp (PaO2, PaCO2) tuần hoàn (huyết áp động mạch) có liên quan rất nhiều đến phù não, tăng áp lực trong sọ, thiếu máu nuôi não.
  1. ĐIỀU TRỊ
Vấn đề hô hấp
làm thông đường hô hấp: hút đàm rãi, chất ói, lấy dị vật ở miệng, đường thở, thở oxy.
Đặt nội khí quản
Chỉ định đặt NKQ
  • Hôn mê sâu: GCS (Glasgow coma score) < 7
  • Khi cần thiết để tăng thông khí: trong trường hợp phù não,đến giai đoạn tăng thông khí
  • Khi có chấn thương vùng hàm mặt trầm trọng: làm cản trở hô hấp, không đảm bảo sự thông khí tốt
Giúp thở bằng máy
  • Cài đặt ban đầu các thông số: kiểu thở A/C hay SIMV tần số thở =12 lần/phút, Vt: =  6- 8ml/kg, I:E = 1:2, PEEP = 3 – 3 cmH2O, trigger = 3 – 5 l/p (loại dòng) hoặc 1 đến 2 cmH2O loại áp lực, FiO2: lúc đầu chon 100%, theo dõi SpO2 hoặc khí máu động mạch, Sau đó chọ hạ dần xuống < 60% tốt nhất là duy trì khoảng 40%.
  • Sau khi cài đặt 30 phút sau kiểm tra lại khí máu, điề chỉnh lại thông số của máy để đạt được yêu cầu của bệnh lý
  • Trong trường hợp bệnh thở nhanh nhiễm kiềm hô hấp, ưu tiên chọn kiểu thở SIMV kết hợp với các thuốc giảm đau và an thần sẽ giúp điều chỉnh tình hình này.
  • Kiểu thở SIMV, SPONT thường được dùng để chuẩn bị cai máy thở.
  • Trong trường hợp có tổn thương phổi (dập phổi, viêm phổi) Nên dùng kiểu thở áp lực để tránh nguy cơ làm tổn thương phổi thêm.
  • Khi cần thiết phải tăng tần số thở, chú ý nguy cơ Auto-PEEP (=PEEP nội sinh: intrinsin PPEP)
  • Trong trường hợp cần thiết để cải thiện tình trạng thiếu oxy (giảm PaO2) có thể cài đặt PEEP với áp lực cao dần, PEEP < 10cmH2O: không làm tăng ALTN
Khí máu động mạch: Duy trì PH = 7,35 – 7,45, PaO2 = 80 -110, PaCO2 = 35 – 45, Trong trường hợp ALTN vẫn còn tăng, sau khi đã dẫn lưu não thất, dùng mannitol, muối ưu trương, có thể điều chỉnh máy thở để giảm PaO2, PaCO2 = 30 – 35mmHg, nếu vẫn còn tăng ALTS, có thể tiếp tục giảm PaCO2, nhưng không để PaCO2< 25 mmHg, ( gây co thắt mạch máu não, thiếu máu nuôi não)
Vấn đề tuần hoàn
2.2.1. Bảo đảm khối lượng tuần hoàn.
  • Duy trì áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP): 8-12 CmH2O
  • Lượng nước tiểu từ 0,5-1ml/giờ (khoảng 30-60ml/giờ)
  • Trường hợp thiếu máu: truyền máu khi Hct < 30%
2.2.2. Huyết áp động mạch.
- Huyết áp tâm thu <90 mmHg: sẽ gây thiếu máu nuôi não
- luôn duy trì huyết áp trung bình > 80 – 90mmHg.
2.2.3. Các thuốc vận mạch.
- Có thể sửng dụng Nor-epinephrine hoặc Dopamine để đưa huyết áp lên trong các trường hợp:
- Huyết áp vẫn còn thấp sau khi đã bù đủ dich.
ALTS tăng cao: Cần nâng huyết áp lên cao hơn để đảm bảo áp lực tưới máu não > 60mmHg (ALTMN = HATB + ALTS)
Vấn đề động kinh sau chấn thương
  • Động kinh xảy ra sớm sau CTSN (< 7 ngày sau chấn thương): là cho tình trạng tăng ALTS càng nặng thêm. Điều trị cắt cơn đồng thời ngăn chặn không cho cơn xảy ra. Điều trị dự phòng, được chỉ định cho tất cả bệnh CTSN nặng hoặc tổn thương não khu trú đáng kể.
Phenytoin: liều đầu tiên: 15 – 18mg/kg chính tĩnh mạch (nếu không có thuốc chĩnh tĩnh mạch thì có thể sử dụng thuốc uống) duy trì 5mg/kh/24 gió. Có thể dùng carbamazepine, Valproate sodium.
  • Động kinh xảy ra muộn: (.7 ngày sau chấn thương): thời gian điều trị kéo dài hơn: tiếp tục thêm 3 tháng, theo dõi cơn tái phát, điện não đồ, điều chỉnh liều và loại thuốc sử dụng, có nhiều trường hợp phải dùng kéo dài nhiều năm.
Vấn đề dinh dưỡng.
Sau CTSN nặng, cân bằng nitrogen am tính xảy ra nhanh chóng, do sự chuyển háo và dị hóa tăng, Việc nuôi ăn nên tiếp hành sớm sau chấn thương. Thường có thể bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa vào ngày thứ 2 sau chấn thương, nếu không bị chấn thương đường tiêu hóa, không bị nôn ói, không bị viêm phổi hít.
2.5 Vấn đề sử dụng Corticoide sau CTSN
Sử dụng Corticoide sau CTSN không hiệu quả, biến chứng của corticoide có thể xảy ra
  1. Cân bằng nước điện giải.
  • Đảm bảo lượng dịch truyền đầy đủ và thích hợp để tránh hạ huyết áp, rối loạn điện giả.
  • Na, K thường hay rối loại trong CTSN
  • Hạ Na thường gặp:
+ Hội chứng bài tiết hormom kháng lợi niệu không thích hợp (SIADH). Hội chứng này có thể xảy ra trong thời gian từ ngày đầu đến ngày thứ 14 sau chấn thương. Điều trị: hạn chế dịc, trường hợp ặng, có thể dùng lợi tiểu (furosemide) NaCL 3%
+ Mất muối qua thận nguyên nhân do não (cerebral salt wastinh – CSW): hạ Na kềm giảm khối lượng tuần hoàn
Điều trị: Cân bằng dịch trường hợp nặng có thể dùng NaCL 3%
Trong thời gian điều chỉnh Na trong máu, thử ion đồ 4 -6 giơ/ lần (khi cần thiết có thể 2 giờ/ lần) Không để Na tăng nhanh qua: không quá 1mEq/L trong 1 giờ, hoặc 8 – 10 mEq/L trong 24 giờ, hoặc 18mEq/L trong 48 giờ, Tăng Na nhanh có thể gây ra hội chứng tiêu hủy myelin do thẩm thấu, hay còn gọi là tiêu hủy myelin cầu não trung ương (central pontine myelinolysis)
  • Tăng Na thường gặp trong: thiếu nước, giảm tiết ADH (đa niệu nhạt trung ương: central diabetes insipidus). Điều trị bù NaCL 0,9%, NaCl  0,45%, DW 5%. Có thể sử dụng desmopressin nếu mất nước nặng.
  • Duy trì nồng độ thẩm thấu (Osmolarity) ổn định, không được <260 hoặc >320 Mosmol/l
    1. Vấn đề điều trị chống phù não – tăng áp lực trong sọ
      1. Nằm tư thế đầu cao
Nằm tư thế đầu cao 30 dộ, ngoài ra cổ phải được giữ thẳng để tránh chèn ép tĩnh mạch cảnh 2 bên, gây cản trở tuần hoàn ở vùng này, giảm nguy cơ tăng ALTS
  1. An thần – giảm đau – dãn cơ
Có thể dùng thuốc an thần, giảm đau, dãn cơ để bệnh nhân năm yên, không vật vã, không thở chống máy.
  • Morphine: 10mg mỗi 4 giờ, hoặc bơn tiêm điện 0,02 – 0,2mg/kg/ giờ
  • Propofol: 0,3 – 3mg/kg/giờ
  • Midazolam: 10mg mỗi 4 giờ, hoặc bơn tiêm điện 0,02 – 0,2mg/kg/ giờ
  • Norcuron: 1mcg/kg/phút
    1. Hạ sốt:
Bệnh nhân CTSN thường kềm theo sốt, sốt làm tăng chuyển hóa và nhu cầu oxy ở não, làm tăng nguy cơ động kinh, tăng ALTS, do đó phải hạ sốt bằng lau mát hoặc dùng thuốc hạ sốt
2.7.4.Thuốc gây tăng áp lực thẩm thấu
- Mannitol:
+ Liều ban đầu: 1g/kg, truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút.
+ Sau đó: 0,25 – 0,5g/kg mỗi 6 giờ. Nếu bệnh nhân vẫn còn tình trạng tăng ALTS (lâm sàng, đo ALTS) và nồng độ thẩm thấu <320mOsm/l thì có thể dùng tiếp và tăng liều Mannitol lên đến 1g/kg đồng thời rút ngắn thời gian giữa 2 lần truyền từ 6 giờ xuống 3-4 giờ
  • chú ý trong quá trình dùng Mannitol phải theo dõi ion đồ, đường huyết, cân bằng nước điện giải, nồng độ thẩm thấu, nếu nồng độ thẩm thấu .320mosm/l thì phải ngưng dùng mannitol.
  • Chống chị định dùng Mannitol: không dùng trong trường hợp hạ huyết áp, vì mannitol sẽ làm cho huyết áp càng giảm thêm. Trong trường hợp này để giải quyết tình trạng tăng ALTS thì dùng muối ưu trương
  • Muối ưu trương NaCL 3%:
  •  Muối ưu trương được dùng để hồi sức dịch trong cấp cứu, nhất là có tăng ALTS.
+ Chi định: dùng khi mannitol không kiểm soát ddwowcjj tình trạng tăng ALTS, khi có tăng ALTS nhưng huyết áp thấp
+ Liều: 200ml truyền trong 20 phút, có thể lập lại nếu ALTS còn tăng, theo dõi ion đồ, áp lực thẩm thấu
  1. Furosemide:
  • Tác dụng lợi tiểu và làm giảm sự sản xuất dịch não tủy. Được ưu tiên dùng trong suy tim xung huyết. Furosemide có tác dụng hiệp đồng với mannitol
  • - Liều dùng: 10 – 20mg mỗi 6 giờ. TE: 1mg/kg/ngày, tối đa: 6mg mỗi 6 giờ, 20mg mỗi ngày.
  • Chích tĩnh mạch: ngưng Furosemide nếu nồng độ thẩm thấu >320mOsm/l
    1. Barbiturate
Barbiturate có thể làm tụt huyết áp nên khi sử dụng thuốc này nên theo dõi huyết áp. Dùng Barbiturate để điều trị tăng ALTS khi các phương pháp điều trị trên không thành công.
  • Pentobarbital:
+ liều ban đầu 10mg/kg truyền trong 30 phút.
+ Duy trì 1mg/kg/giờ hoặc:
  • Thiopental
  • + Liều ban đầu: 3 – 5mg/kg. truyền tĩnh mạch trong 10 phút
+ Duy trì 3-5mg/kg/giờ. Truyền liên tục trong 24 giờ, sau khi truyền 24 giờ giảm liều 2,5mg/kg/giờ
  1. Vấn đề tăng thông khí
  • Bệnh nhân được đặt NKQ, thở máy
  • Điều chỉnh các thông số cuar máy thở để đạt được theo yêu cầu.
  • Có thể hạ PaCO2 = 30 – 35mmHg không để PaCO2 < 25mmHg
Không nên tăng thông khí dự phòng trong 24 giờ đầu sau chấn thương, vì việc này có thể ảnh hưởng đến sự tưới máu nuôi ở não, có thể tăng thông khí trong thời gian ngắn nếu tình trạng thần kinh suy sụp nhanh chóng, hawocj nếu tình trạng tăng ALTS vẫn còn sau khi đẫ dùng các biện pháp an thần, gây ngủ, dẫn lưu dịc não tủy, lợi tiểu, tăng thẩm thấu
  1. Vấn đề áp lực tưới máu não
  • Cần đo và theo dõi ALTS, đo huyết áp động mạch xâm lấn
  • Luôn duy trì áp lực tưới máu não >60mmHg
    1. Đo và theo dõi áp lực trong sọ
  • Có thể đo NMC, duwois màng cứng, trong nhu mô não, trong não thất, thường dùng nhất là trong nhu mô não và trong não thất. Đo trong não thất khi có giãn não thất. có thể kết hợp với dẫn lưu dịch não tủy để điều trị tăng ALTS
  • Bắt đầu điều trị khi ALTS tăng lên > 20mmHg, kéo dài trên 5 phút
  • Chỉ định đo ALTS: bệnh nhân CTSN nặng (GCS <8) với hình ảnh não không bình thường trên CT scan. Nếu hình ảnh của não bình thường mà bệnh nhân có 2 trong 3 yếu tố sau thì cũng có chỉ định đo ALTS: Tuổi > 40, huyết áp tâm thu < 90mmHg, bệnh nhân có tư thế duỗi cứng mất não hoặc mất vỏ.
  1. KẾT LUẬN.
Hồi sức bệnh nhân CTSN nặng (có mổ hoặc không mổ) cần chú ý
  • Việc điều trị luôn bắt đầu ngay tự lúc bị chấn thương, tại hiện trường, trong luac vận chuyển, tại khoa cấp cứu.
  • Luôn đẩm bảo tốt  vấn đề hô hấp và tuần hoàn, không để tình trạng thiếu oxy, tăng hoặc giảm CO2 quá mức, không để hạ huyết áp (duy trì huyết áp trung bình > 80mmHg, có thể nâng huyết áp cao hơn, theo tình trạng tăng ALTS). Rối loạn hô hấp và tuần hoàn sẽ dẫn đến phù não tăng  ALTS, thiếu máu nuôi não.
  • Phù não tăng  ALTS, thiếu máu nuôi não, là những nguyên  nhân chính gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân

Nguồn tin: Khoa gây mê hồi sức

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây