THỞ MÁY TRONG HỒI SỨC THẦN KINH

Thứ ba - 15/12/2015 07:51
I.ĐẠI CƯƠNG
- Trong hồi sức thần kinh (HSTK), chỉ định thở máy trong các trường hợp:
+ Suy hô hấp có giảm oxy máu hoặc tăng thán khí.
+ Sử dụng kéo dài các thuốc an thần, giảm đau, gây ngũ, gây mê, giản cơ.
+ Tăng thông khí để giảm áp lực nội sọ.
+ Giảm tri giác (điểm Lasgow < 8 ) ở bệnh nhân có nguy cơ phù nảo.
- Suy hô hấp (SHH) được biểu hiện bằng:
+ Lâm sàng:
  • Phập phòng cánh mũi, vã mồ hôi, tím tái.
  • Co kéo cơ hô hấp phụ - cơ liên sườn thở đảo ngược bụng.
  • Kích thích, vật vã hay ngũ gà, giảm tri giác.
  • Nhịp thở thay đỏi nhanh > 30 lần/phút, chậm < 6 lần/phút, rối loạn hây ngưng thở
  • Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, giãm độ bão hòa oxy máu (giảm SpO2)
    • + Khí máu:
  • PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90% và hoặc PaCO2 > 45 mmHg, pH máu < 7,35.
  • - Như vậy về cơ bản SHH được chia thành 2 nhóm:
+  Nhóm giảm oxy máu do chính các nguyên nhân bệnh lý chính tại phổi ( đường thở, phế nang, mô kẽ, nối tắt –shunt trong phổi, trong tim).
+ Nhóm tăng thán  - CO2, còn gọi là suy bơm do nhiều nguyên nhân như bệnh lý thần kinh, cột sống, thần kinh cơ, tăng công thở.
- Khoa Hồi sức Ngoại thần kinh thường gặp các bệnh lý sau:
+ Chấn thương đầu và cột sống.
+ Bệnh lý thần kinh máu, đột quỵ động kinh, nhiễm trùng, đầu nước, chết nảo.
+ Các tổn thương khác như đa chấn thương, bệnh lý chuyển hóa, rói loạn toan kiềm.
- Các thuốc an thần, giảm đau, gây ngũ, gây mê đều có tác dụng ức chế hô hấp, nhưng      thường được dùng lặp lại hoặc truyền liên tục trong HSTK với nhiều mục đích điều trị khác nhau. Vì vậy, bệnh nhân được theo dõi sát về hô hấp đễ kịp thời chỉ định thở máy sớm, tránh tăng thán do giảm thông khí hoặc hạ oxy máu.
- Tăng thông khí làm giảm CO2 máu, gây co mạch não kéo theo giảm áp lực nội sọ là biện pháp cấp cức tạm thời. Không duy trì quá lâu tình trạnh tăng thông khí vì nguy cơ gây thiếu máu não do thắt mạch.
- Phạm vi bài này chỉ đề cập đến thở máy – thông khí áp lực dương ở bệnh nhân đã được đặc nội khí quản và thở qua canun. 
II. NGUYÊN TẮC VÀ ÁP DỤNG
1. Nguyên tắc
Nhanh chóng giải quyết tình trạng SHH theo nguyên nhân. Lưu ý các ảnh hưởng của thông khí áp lực dương lên các hệ cơ quan. Đặc biệt nhất là tình trạng phù não và tăng áp lực nội sọ.
2. Áp dụng
a. Xác định các thông số máy thở ban đầu:
- Kiểu thở:
+ Điều khiển (control) khi bệnh nhân không hoàn toàn tự thở hay không kích thích máy.
+ Hỗ trợ (assist) khi bệnh nhân còn nhịp tự thở.
-Mục tiêu:
+ Thể tích: thường được chọn khi bắt đầu thở máy.
+ Áp lực: nếu có nguy cơ tăng áp lực đường thở do độ đàn hồi của phổi giảm:
  • Thể tích triều          8-10ml/kg
  • Tần số                    10-16 nhịp/phút
  • Tỷ lệ I/E                 1:1.5 đén 1:2.5
  • PEEP                      có thể 5cmH2O nếu mức này không làm tăng áp lực nội sọ
  • FIO2                      
3. Các lưu ý
a. Kiếu thở
- Kiểu thở điều khiển (bắt buộc) hay hỗ trợ đều có thể dùng với mục tiêu áp lực hay thể tích.
- Kiểu điều khiển thường dùng cho bệnh nhân mê rất sâu do bệnh lý hay thuốc mê hoặc liệt hoàn toàn cơ hô hấp trong tổn thương tủy, bệnh thần kinh cơ hay do dùng thuốc giãn cơ. Khi cơ hô hấp phục hồi hoạt động dễ gây hiện tượng kháng máy thở, cần chuyển sang kiểu hỗ trợ hoặc tăng liều thuốc.
- Kiêu hỗ trợ được dùng khi muốn duy trì hoạt động của hệ cơ hô hấp, giúp cho việc cai máy về sau.
- Các kiểu thở thường dùng và những lưu ý:
+ Hỗ trợ điều khiển ( A/C): thường dùng nhất khi bắt đầu thở máy. Khi bệnh nhân thở nhanh, để tránh làm tăng thông khí nên dùng thuốc an thần giảm đau, nhằm giảm bớt tần số thở.
+ Điều khiển ngắt quãng đồng bộ (SIMV): bệnh nhân sẽ tự thở một số nhịp nên giảm bớt tình trạng kiềm hô hấp do tăng thông khí, thường dùng khi bắt đầu cai máy thở.
+ Có thể cài thêm áp lực hỗ trợ (PS) 6-10 cm H2O đẻ giảm nhẹ công thở, bớt mệt mỏi cơ hô hấp cho cả 2 kiểu A/C và SIMV.
+ Hỗ trợ áp lực (PSV): hỗ trợ khả năng tự thở của bệnh nhân nên thường dùng cho cai máy thở.
b. Thể tích triều
- Không nên đặt mức thấp < 6ml/kg vì tăng nguy cơ xẹp phổi hoặc ngược lại Vt > 12-15ml/kg sẽ làm tăng áp lực đường thở, nguy cơ Auto-PEEP và tăng ALNS.
- Mỗi lần điều chỉnh Vt không quá 10% Vt trước đó.
c. Tần số thở
- Không nên đặt < 8 lần/phút hay >18 lần/phút (làm tăng khoảng chết) nên điều chỉnh tấn số trước và thể tích triều sau khi muốn thay đổi mức O2 hay CO2. Mỗi lần điều chỉnh tần số khoảng 2 nhịp để tránh thay đổi đột ngột. Nếu bệnh nhân thở nhanh và kích hoạt được máy nhiều, gây tăng thông khí nên dùng thêm an thần giảm đau hay chuyển sang kiểu SIMV.
- Công thức điều chỉnh PaO2 theo FiO2
+ FiO2 mong muốn = (PaO mong muốn x FiO2 đã biết/PaO2 đã biết và công thức điiều chỉnh mức PaCO2 theo Vt và f.
+ Vt mong muốn = ( PaCO2 đã biết x Vt đã biết/PaCO2 mong muốn.
+ f mong muốn = ( PaCO2 đã biết x f đã biết/PaCO2 mong muốn.
d. Tỷ lệ I/E:
- Giới hạn cho phép từ 1: 1,5 đến 1: 4. Khi T1 quá ngắn < 0,5 hay I/E nhỏ 1:6 làm tăng khoảng chết. Ngược lại T1 dài, I/E lớn sẽ làm tăng áp lực đường thở, có thể dẩn  tới rối loạn huyết động. Tuy nhiên trong kiểu thở đảo ngược, ảnh hưởng I/E trên ICP không được chứng minh.
e. Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP)
- Giúp cải thiện trao đổi oxy tại phổi và giảm nguy cơ xẹp phổi. PEEP làm tăng áp lực trong lòng ngực, giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về. Bệnh nhân hồi sức thần kinh có thể dung nạp được mức PEEP thấp 5-10 cm H2O. Nhưng khi có tăng ALNS mà độ bù trừ não thất giảm hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, PEEP sẽ ảnh hưởng nhiều hơn trên ALNS.
- Để làm tránh mức PEEP cao ảnh hưởng trên ALNS mà vẩn cải thiện trao đổi oxy, kiểu thở tần số cao ( High frequency ventilation – HEV với) mang lại nhiều kết quả tốt. Hiện tại, kiểu thở tần số cao có nhiều biến thể.
4. Các trường hợp đặc biệt
- Tổn thương phổi cấp ARDS: cài thể tích triều thấp 6-8 ml/kg để giảm áp lực đường thở trung bình và áp lực bình nguyên (< 30 cmH2O ) có thể cài mức PEEP cao vừa phải và chấp nhận CO2 tăng nhẹ miễn sao không làm tăng ALNS.
- Phù phổi thần kinh và tình trạng trơ cơ tim là 2 bệnh cảnh khá giống nhau và tổn thương phổi gần giống  với ARDS. Chẩn đoán phân biệt  phù phổi thần kinh với trơ cơ tim bằng xét nghiệm điện tim, men tim, siêu âm tim.
Lưu ý trong xử trí phù phổi thần kinh là cài PEEP cao và trong trơ cơ tim là hạn chế nước cùng với các thuốc tăng co bóp cơ tim.
III. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ
- Sự phù hợp giữa bệnh nhân và máy thở có thể thấy ngay sau khi gắn máy. Những cải thiện về tình trạng SHH diễn ra chậm hơn, được đánh giá qua khám lâm sàng và xét nghiệm khí máu động mạch (khoảng 30 phút sau).
- Nên giữ mức PaO2 khoảng từ 90-110mmHg hoặc SaO2 > 95%, PaCO2 nên giữ trong giới hạn bình thường từ 35-45mmHg, không nên đưa xuống thấp dưới 30mmHg vì nguy cơ thiếu máu não.
- Cần lưu ý các thông số đo đạc về áp lực đường thở đỉnh (<40cmH2O) trung bình, bình nguyên và tình trạng ứ khí (auto PEEP) và lưu ý ảnh hưởng của máy thở đến ALNS để điều chỉnh lại thông số cho phù hợp.
IV. CAI MÁY
Tiêu chuẩn:
- Tình trạng chi giác và ý thức thích hợp, bệnh nhân hợp tác.
- Các dấu hiệu sinh tồn ổn định, không dùng thuốc vận mạch.
- Cơ hô hấp hoạt đọng tốt.
- Khí máu động mạch tốt.
* Lưu ý:
- Nếu bệnh nhân còn dùng các thuốc ức chế hô hấp thì thường chưa bỏ máy được.
- Không có kỹ thuật cai máy đặc biệt tối ưu nào dành cho nhóm đối tượng này.
- Dinh dưỡng cần cho việc cai máy và sự hàn gắn vết thương.        

Nguồn tin: Khoa gây mê hồi sức

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây