VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Thứ năm - 03/12/2015 01:39
 
  1. ĐẠI CƯƠNG
  • Viêm phổi bệnh viện (VPBV): là viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau khi nhập viện và không đặt nội khí quản ở thời điểm nhập viện.
  • Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM): là viêm phổi xuất hiện 48 – 72 giờ sau khi đặt nội khí quản.
  • Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPCSYT): là viêm phổi ở những bệnh nhân không nằm viện nhưng được chăm sóc y tế bao gồm một hay nhiều đặc điểm sau: Được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, hóa trị liệu hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước đó, sống trong viện dưỡng lão hoặc những viện chăm sóc tập trung, đã nằm viện ≥ 2 ngay trong vòng 90 ngày trước đó, vào một bệnh viện hay trung tâm lọc máu trong vòng 30 ngày trước đó.
  1. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
  • Tùy theo từng bệnh viện, viêm phổi khởi phát sớm hay muộn:
+ Viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm( < 5 ngày ): S.pneumoniae, H.influenzae, Staphyllococcus aureus nhạy methicillin (MSSA), Gram âm đường ruột nhạy kháng sinh.
+ Viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn ( > 5 ngày ): thường do vi khuẩn đa kháng sinh như P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii, E.Coli, Klebsiella pneumoniae sinh ESBL và Staphyllococcus aureus kháng methicillin (MRSA).
+ Nhiễm trùng đa vi khuẩn từ 26% - 53% ( trung bình 40%).
  • Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn đa kháng kháng sinh VPBV, VPTM, VPCSYT
+ Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước.
+ Nằm viện qua 5 ngày.
+ Tỉ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong bệnh viện.
+ Hiện diện những yếu tố nguy cơ VPCSYT.
  • Nằm viện > 2 ngày trong 90 ngày trước.
  • Sống trong viện dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc mở rộng
  • Truyền dịch tại nhà bao gồm kháng sinh.
  • Chăm sóc vết thương tại nhà.
  • Thành viên gia đình mang vi khuẩn đa kháng.
+ Điều trị hay bệnh gây ức chế miễn dịch.
  1. CHẨN ĐOÁN
  1. Lâm sang: Tổn thương nhu mô phổi mới hay tiến triển trên X quang ngực kèm theo 2 trong các triệu chứng lâm sàng sau: sốt T0 > 380C, ho đàm mủ, ran ở phổi, BC máu tăng > 10.000mm3 hay < 3000mm3.
Bệnh nhân cần được đánh giá tỉ mỉ để xác định độ nặng của viêm phổi. VPBV được phân thành 3 nhóm:
  • Nhóm I: VPBV nhẹ tới vừa khởi phát bất kỳ thời điểm nào và bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ gây VPBV nặng khởi phát sớm.
  • Nhóm II: Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đặc biệt và VPBV nhẹ - vừa xảy ra bất kỳ thời điểm nào.
  • Nhóm III: VPBV nặng có kèm yếu tố nguy cơ và khởi phát sớm hay VPBV nặng khởi phát trễ. Nhóm III được phân thành hai phân nhóm có hay không có điều trị kháng sinh trước trong vòng 1 tháng.
+ VPBV nặng: là VPBV có một trong những tiêu chuẩn sau:
  • HAmax < 90mmHg hay HAmin < 60mmHg.
  • Suy hô hấp (thở máy cần FiO­2 > 35% để duy trì SpO2 > 90 mmHg).
  • Cần điều trị vận mạch > 4 giờ.
  • Nước tiểu < 20ml/giờ hay dưới 80 ml/giờ trong 4 giờ.
  • Suy thận cấp cần lọc thận.
  • Tiến triển nhanh trên X quang, viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp-xe.  
  1. Cận lâm sàng:
  • Cần làm KMĐM để xác định nhu cầu điều trị O2, procalcitonin giúp theo dõi điều trị kháng sinh.
  • Mọi bệnh nhân cần chụp X quang ngực và 2 lần cấy máu, xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải.
  • Khi có tràn dịch màng phổi cần chọc tháo để chẩn đoán.
  • Ở bệnh nhân đặt NKQ cần lấy mẫu dịch khí quản để nhuộm Gram và cấy định lượng.
  • Cần tiến hành những kỹ thuật lấy mẫu xâm lấn qua nội soi phế quản để đánh giá tốt hơn VPBV trong những trường hợp sau:
+ Bệnh nhân suy giảm miễn dịch với hàng loạt các tác nhân gây bệnh có thể như bệnh nhân ghép tim phổi.
+ Bệnh nhân VPBV nặng.
+ Những bệnh nhân không cải thiện với kháng sinh theo kinh nghiệm.
  • Cần xem xét những nguyên nhân gây sốt và thâm nhiễm phổi khác ở bệnh nhân nằm viện lâu bao gồm: xẹp phổi, viêm phổi do tia xạ, hít dịch vị, xuất huyết phổi, ARDS, thuyên tắc phổi…

ĐIỀU TRỊ
 1. Kháng sinh
           
Cần điều trị kháng sinh hướng đến vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPBV khởi phát muộn.
          Cần điều trị kháng sinh sớm, thích hợp, phổ rộng, đủ liều để tối ưu hóa hiệu quả kháng sinh.
          Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên là những kháng sinh khác với kháng sinh bệnh nhân mới sử dụng.
          Sử dụng colistin và cefoperazone/sulbactam cho bệnh nhân VPBV, VPTM do Acinetobacter species kháng carbapenem.
          Xem xét điều trị xuống thang khi có kết quả cấy và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.
          Chọn kháng sinh theo thời gian khởi phát bệnh:
           + VPBV sớm ( ≤ 4 ngày đầu nhập viện) S.pneumoniae H.influenzae, MSSA): cephalosporin thế hệ 3-4, betalactam/ức chế betalactamase, carbapenem (ertapenem) đơn độc hay kết hợp quinolone hô hấp ( Levofloxacin, moxifloxacin).
          + VPBV trễ: ( ≥ 5 ngày nhập viện ) thường do vi khuẩn đa kháng như trực trùng Gram âm sinh ESBL, vi khuẩn không lên men (P.aeruginosa, Acinetobacter), carbapenem (Imipenem, Meropenem, doripenem) phối hợp Quinolones (Levofloxacin, Ciprofloxacin) và/hay Betalactam/ức chế Betalactamase ( cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam), colistin. Nếu nghi ngờ MRSA cần thêm vancomycin hay teicoplanin, linezolid.

2. Lưu ý dinh dưỡng năng lượng đầy đủ.
3. Chăm sóc vệ sinh răng miệng, thân thể, xoay trở, vật lý trị liệu bệnh nhân thường xuyên.
4. Quan trọng nhất là phòng ngừa VPBV, VPTM.

     5. Liều kháng sinh sử dụng trong VPBV – VPTM:
       Carbapenem: ertapenem 1g/ngày; Imipenem 0,5g x 4/ngày hay 1g x 3/ngày;
         Meropenem 1g x 3/ngày, doripenem 0,5g x 3/ngày.
Betalactam/ức chế Betalactamase: Ampicilline/sulbactam 375 – 750mg x 4/ngày; piperacillin/tazobactam 4,5g x 4/ngày; cefoperazone/sulbactam 2-4g x 2/ngày.Cephalosporin thế hệ 3: ceftriaxone 2g/ngày; ceftazidim 1g x 4/ngày hay 2g x 2/ngày.Quinolone: Ciprofloxacin 400mg x 3/ngày, Moxifloxacin 400mg/ngày, Levofloxacin 750mg – 1000mg/ngày.Glycopeptid: Vancomycin 1g x 2/ngày, reicoplanin 400mg x 2/ngày đầu → 400mg/ngày tiếp theo, linezolide 600mg/ngày.Colistin: 2 – 3 triệu đv x 3/ngày truyền tĩnh mạch, có thể kết hợp phun khí dung.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, ventilator-associated and Healthcare- associated Pneumonia, ATS 2005Manual of Internal Therapeutics, 2008Harrison’s Principles of Internal Medicine, 2005Murray & Nadel’s Textbook of respiratory Medicine 2010The Merck Manual, eighteenth edition 2006 

Nguồn tin: KHOA HÔ HẤP LAO

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây