VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Thứ năm - 03/12/2015 13:38
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi bao gồm phế nang và mô kẽ, có thể ảnh hưởng toàn bộ thùy (lobar pneumonia), phân thùy (segmental or lolular pneumonia), phế nang tiếp cận với phế quản (bronchopneumonia) hay tổ chức kẽ (interstitial pneumonia).
II. CHẨN ĐOÁN
  1. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên chịu chứng sốt, ho, khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng phổi và X quang có tổn thương phổi mới hay tiến triển.
  2. Nguyên nhân tùy theo mức độ bệnh
  • Bệnh nhân nhẹ ngoại trú: S.pneumoniae, M.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, virus hô hấp [(Adenovirus, InfluenzaeA,B, Rhinovirus, Enterovirus, Parainfluenza), virus hô hấp cự bào (thường ở trẻ em và người trẻ)].
  • Bệnh nhân cần nhập viện điều trị nội trú nhưng không cần phải nằm ICU: S.pneumoniae, M.pneumoniae, H.influenzae, Legionella species, viêm phổi hít, virus hô hấp.
  • Bệnh nhân nội trú cần nằm ICU ( Bệnh nhân sốc nhiễm trùng, suy hô hấp cấp cần thở máy): S.pneumoniae, S.aureus, Legionella species, trực khuẩn Gram âm, H.influenzae.
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ và/hay yếu tố dịch tễ học hướng đến nguyên nhân trong viêm phổi cộng đồng
 
Yếu tố thuận lợi/ bệnh lý Tác nhân nghi ngờ
Nghiện rượu S.pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí miệng, K.pneumoniae, Acinetobacter sp.
COPD và/hay hút thuốc lá H.Influenzae, P.aeruginosa, legionella sp, S.pneumoniae,M.cacatarrhalis, C.pneumoniae
Hít Vi khuẩn Gram âm đường ruột, vi khuẩn kỵ khí miệng
Tiếp xúc với nước dải của dơi hay chim Histoplasma capsulatum.
 
Tắc nội phế quản Kỵ khí, S.pneumoniae, H.Influenzae, S.aureus
Bệnh cấu trúc phổi(DPQ) P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, S.aureus
  1. Tiêu chuẩn nhập viện
  • Tuổi > 65
  • Có bệnh đồng thời: COPD, dãn phế quản, ung thư, tiểu đường, suy thận mạn, suy tim, suy gan, tai biến mạch máu não, sau cắt lách.
  • Lạm dụng rượu mạn, suy dinh dưỡng.
  • Tiền sử nhập viện trong năm qua.
  • Lâm sàng: Nhịp thở > 30l/p; HAmin < 60mmHg; HAmax < 90mmHg; Mạch > 125 l/p; nhiệt độ > 40oC hay < 35oC,; rối loạn ý thức, nhiễm trùng ngoài phổi.
+ BC < 4.000 mm3, N< 1.000 mm3, hoặc > 20.000 mm3
+ PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50 mmHg khi thở khí trời.
+ Creatinin máu > 1,2mg% hau BUN > 20mg%.
+ X quang ngực: tổn thương > 1 thùy, hoại tử, tổn thương lan nhanh, tràn dịch màng phổi kèm theo.
+ Hct < 30% hay Hb < 9mg%.
+Bằng chứng của nhiễm trùng hay rối loạn chức năng cơ quan ( toan chuyển hóa, rối loạn đông máu).
+PH máu < 7,35.
  1. Yếu tố tiên lượng nặng: Căn cứ vào CURB-65 của BTS hay AST-IDSA:
  • CURB-65:
+ Confusion:(mất định hướng thời gian, không gian và bản thân).
+ Uremia (urê máu)> 20mg% (7mmol/l)
+ Respiratory rate (nhịp thở) ≥ 30l/p.
+ Low blood pressure (huyết áp thấp) (HAmax < 90mmHg, HAmin < 60mmHg)
+ Age (tuổi) ≥ 65.
  • Theo AST – IDSA 2007 ( American Thoracic Society – Infectiuos Disease Society of American): bệnh nhân nặng cần nhập ICU khi có một trong 2 tiêu chuẩn chính và ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ sau:
+ Tiêu chuẩn chính: cần thở máy, sốc nhiễm trùng.
+ Tiêu chuẩn phụ:
Nhịp thở ≥30l/p                                PaO2/FiO2 <250
Viêm phổi nhiều thùy                      HAmax <90/HAmin < 60
Lú lẫn/mất định hướng                    BUN > 20mg%
Bạch cầu máu < 4.000/mm3            Giảm tiểu cầu < 100.000 mm3
T0 < 360C                                           Hạ HA cần truyền dịch nhiều
Tăng đường huyết                            Say rượu/ cai rượu
Hạ Na+/máu                                       Toan chuyển hóa hay tăng lactate
Cắt lách                                              Xơ gan
Cần thở máy không xâm lấn có thể thay thế cho nhịp thở ≥ 30l/p hay PaO2/FiO2 <250.
  1. Chẩn đoán phân biệt: Nhồi máu phổi, suy tim sung huyết, lao, viêm phế nang dị ứng ngoại sinh.
III. ĐIỀU TRỊ:
  1. Nguyên tắc chung: Nghỉ ngơi, thuốc ho nếu bệnh nhân ho khan nhiều, vật lý trị liệu được chỉ định trong tăng tiết phế quản rối loạn phản xạ ho, khi đặt NKP, oxy trị liệu trong giảm oxy máu, phòng ngừa thuyên tắc động mạch phổi, thở máy sớm khi có dấu hiệu suy hô hấp cấp xuất hiện.
  2. Kháng sinh:
Điều trị ban đầu và điều trị theo kinh nghiệm
  • Bệnh nhân ngoại trú:
+ Bệnh nhân trước đây khỏe mạnh và không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng: macrolide thế hệ mới như Azithromycine hay Clarithromycine.
+ Bệnh nhân có bệnh đồng thời như bệnh tim, phổi, gan, thận mạn, tiểu đường, nghiện rượu, bệnh ác tính, không có lách, bệnh gây ức chế miễn dịch, hay sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước: quinolone hô hấp (Moxifloxacine, Gemifloxacine, Levofloxacine) hay beta lactam ± chất ức chế betalactamase kết hợp macrolide.
+ Những vùng có tỉ lệ S.pneumoniae kháng macrolide cao (>25%) (MIC ≥ 16 μg/ml) → dung kháng sinh như trên dành cho bệnh nhân không có bệnh đồng thời.
  • Bệnh nhân nội trú không nằm ICU: Quinolone hoặc beta lactam kết hợp macrolide và phụ thuộc vào bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh gì trước đó. Nên tránh dung lại kháng sinh mà bệnh nhân đã dùng trước đó mà không hiệu quả.
  • Bệnh nhân nội trú, nằm ICU: Beta lactam ± chất ức chế betalactamase kết hợp Azithromycine hay Quinolone hô hấp. Nếu bệnh nhân dị ứng PNC  → Quinolone hô hấp và Aztreonam.
  • Trường hợp đặc biệt:
+ Nếu nghi ngờ Pseudomonas hay vi khuẩn đa kháng
  • BetalactamkhángPseudomonas(piperacillin/tazobactam,cefoperazone/sulbactam, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem) cộng với ciprofloxacine 400mg x 3 lần/ngày hay levofloxacine 750mg/ngày.
  • Beta lactam trên cộng aminosides và Azithromycine.
  • Beta lactam trên cộng aminosides và Quinolone kháng Pseudomonas ( Bệnh nhân dị ứng PNC → thêm vancomycin, teicoplanin hay linezolid.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Textbook of Pulmonary disease 2003.
  2. Principles of Internal Medicin, 2005.
  3. Manual of Internal Therapeutics, 2008.
  4. Infectious Disease society of American/ American Thoracic society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, 2007.
 
 

Nguồn tin: KHOA HÔ HẤP LAO

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây