CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC

Thứ tư - 02/12/2015 14:35
 
1.ĐẠI CƯƠNG
Sốc là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng nhưng đều có chung bản chất là tưới máu - cung cấp oxy cho nhu cầu chuyển hóa của mô tế bào không thỏa đáng.
Bệnh cảnh lâm sàng của Sốc rất khác nhau tùy theo nguyên nhân gây ra và cơ chế bù đắp thích ứng của cơ thể; ví dụ: da lạnh, nổi vân và thiểu niệu có thể là biểu hiện của cơ chế gia tăng sức cản mạch máu bù trừ; nhịp tim nhanh có thể là đáp ứng nhằm gia tăng cung lượng tim; các chất cathecholamine có thể gây ra toát mồ hôi, bồn chồn bứt rứt, buồn nôn, nôn ói, và tiêu chảy; lơ mơ, thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện khi cơ chế bù đắp trở nên không còn thỏa đáng và tụt huyết áp đáng kể.
Đứng trước một bệnh nhân (BN) sốc, có rất nhiều cách tiếp cận, một trong những cách tiếp cận phổ biến là phân loại dựa vào nguyên nhân:
+ Sốc do Tim:
  o Do Tim thực sự: cơ tim, van tim, loạn nhịp tim.
  o Do tắc dòng máu: thuyên tắc mạch, chèn ép tim cấp, hẹp van, U nhày nhĩ…
+ Sốc không do Tim:
  o Sốc giảm thể tích: do mất máu, mất dịch lưu hành…
  o Sốc phân phối: sốc nhiễm khuẩn, sốc thần kinh…
  o Sốc phản vệ…
Người thầy thuốc luôn luôn phải cố gắng tìm cách xác định nguyên nhân bằng cách khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng, thăm dò huyết động, làm các xét nghiệm cận lâm sàng và sửa chữa, điều trị nguyên nhân. Tuy nhiên cách tiếp cận theo nguyên nhân này trong thực tế thường chỉ giúp ích hồi cứu hơn là giúp người thầy thuốc công cụ nhận biết vấn đề và xử trí có hiệu qủa một BN nhập viện trong bệnh cảnh sốc, tụt huyết áp và phù phổi cấp.
2.TIẾP CẬN THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH:
2.1.Cấp cứu
Trong hoàn cảnh cấp cứu, nhất là trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với BN Sốc, khi chưa hoặc không có điều kiện làm các thủ thuật xâm lấn nhằm thăm dò huyết động, cách tiếp cận theo cơ chế bệnh sinh của sốc mà cụ thể là dựa vào "bộ ba vấn đề về tim mạch"có thểgiúp ích hữu hiệu cho việc đánh giá BN, làm sáng tỏ vấn đề chủ yếu trên BN và đưa ra được những quyết định nhanh chóng: cần phải làm gì để điều trị sốc. Bộ ba vấn đề về tim mạch bao gồm: Tần Số, Bơm và Thể tích; để phân tích và sử dụng bộ ba vấn đề này một cách hợp lý như là một công cụ thật sự hữu ích, người thầy thuốc nên thực hiện theo hai bước:
Trước hết, xem xét tách rời mỗi một vấn đề như một thực thể hoạt động riêng biệt.
Sau đó, xem xét tổng thể các vấn đề trong một mối quan hệ tương hỗ.
Có thể tóm tắt cách tiếp cận lâm sàng và xử trí sốc bằng một sơ đồ sau:
2.1.1.Phác đồ xử trí sốc tụt huyết áp, phù phổi cấp:
+ Vấn đề thể tích
Có thể chia ra hai loại: tuyệt đối (do mất dịch lưu hành) hay tương đối (thể tích máu lưu hành không tương xứng với trương lực thành mạch). Giảm thể tích tuyệt đối bao gồm chảy máu, nôn ói, tiêu chảy, đa niệu, mất nước, … . Giảm thể tích tương đối xuất hiện khi sức cản hệ thống mạch máu qúa thấp, do thuốc dãn mạch hay khi có tái phân phối vào khoảng thứ ba (sốc phản vệ).
Trong hầu hết các trường hợp, vấn đề thiếu hụt thể tích được điều trị hoặc với "đổ dịch" (nhằm làm đầy "thùng chứa") hoặc dùng thuốc vận mạch (làm tăng sức cản mạch máu và qua đó làm giảm thể tích "thùng chứa"). Truyền dịch thay thế (đổ đầy) được chọn khi sốc giảm thể tích hay mất máu bằng các loại dịch tinh thể, dịch keo, các sản phảm của máu và máu. Để quyết định số lượng, tốc độ bù dịch, máu thường cần thiết làm thủ thuật theo dõi xâm lấn như đặt TMTT và xét nghiệm Hct. Việc sử dụng thuốc vận mạch cùng với đổ đầy là một quyết định "tế nhị" một mặt do bản chất vấn đề là giảm thể tích tương đối hay tuyệt đối mặt khác do mức độ rối loạn huyết động đáng kể cần thiết phải dùng vận mạch ngay nhằm bảo đảm cung lượng tưới máu các cơ quan trọng yếu, hơn nữa trên hầu hết BN sốc vấn đề giảm thể tích (nguyên phát hoặc thứ phát) đều ít nhiều có vai trò trong cơ chế bệnh sinh, cần luôn cảnh giác với vấn đề giảm thể tích thứ phát phát triển theo thời gian hay tồn tại "ngầm" trên những BN sốc do vấn đề giảm sức bóp (bơm tim), hoặc rối loạn nhịp nghiêm trọng, do đó trước tiên nên thử bù nước thỏa đáng, sau đó mới dùng thuốc vận mạch cho các BN sốc có nghi ngờ liên quan đến vấn đề giảm thể tích.
Không được điều trị giảm thể tích với thuốc vận mạch trừ phi có phối hợp bù dịch thoả đáng, thuốc vận mạch đơn độc có thể gây rối loạn huyết động nặng hơn và sốc mất bù.
+ Vấn đề sức bóp cơ tim (bơm)
Vấn đề suy yếu bơm tim chỉ được đánh giá tốt nhất qua các thăm dò huyết động xâm lấn như " thông tim phải" bằng catheter Swans-Gantz để đo chỉ số tim (CI), hay cung lượng tim (CO), nhưng thực tế không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, chủ yếu vẫn phải dựa vào những dấu hiệu lâm sàng của giảm cung lượng tim hoặc là ngược dòng (về phía thượng nguồn: ứ huyết phổi, phù phổi…) hoặc là xuôi dòng (về phía hạ lưu: tụt giảm HA kèm dấu hiệu da của giảm tưới máu, yếu cơ, mạch nhỏ…).
Cần cố gắng tìm chính xác nguyên nhân gây suy bơm để điều trị thích hợp vì nhiều khi có thể cứu sống bệnh nhân như khi đứt cột nhú, vỡ vách LT, sa van cấp... có thể phẫu thuật. Hoặc nếu ngộ độc thuốc-blocker, chẹn Ca++ …, có thể dùng thuốc đối kháng. Ngoài ra cũng cần tìm yếu tố làm giảm cung lượng tim thứ phát như giảm oxy, hạ đường máu, nhịn đói… để can thiệp kịp thời.
-Điều trị hỗ trợ sức bóp
+ Dùng thuốc tăng co bóp như dopamine, dubotamine…,
+ Giảm hậu tải (sức cản hệ thống) bằng thuốc giãn động mạch…,
+ Giảm tiền tải bằng thuốc giãn tĩnh mạch, lợi tiểu,… và
+ Sử dụng các thiết bị trợ giúp cơ học (bóng nội động mạch dội ngược) hoặc phẫu thuật..
-Vấn đề tần số
Nhịp tim quá chậm hoặc qúa nhanh có thể làm suy giảm cung lượng tim nghiêm trọng đe dọa tính mạng cần can thiệp ngay theo nguyên tắc nếu đã gây rối loạn huyết động (tụt huyết áp) thì cần can thiệp bằng thủ thuật, nếu chưa thì có thể dùng thuốc:
+ Nhịp chậm (<50 ck/p) mà còn ổn định chưa có triệu chứng chỉ cần theo dõi hoặc dùng Atropin nhưng nếu có ngất, rối loạn ý thức, huyết động thì cần đặt máy tạo nhịp tạm thời cấp cứu ngay (qua da, thực quản, lòng mạch); có thể sử dụng Isuprel trong khi chờ đợi can thiệp tạo nhịp.
+ Nhịp nhanh quan trọng (thường >150ck/p) nếu đã gây tụt giảm huyết áp thì cần chuyển nhịp tim cấp cứu ngay (sốc điện đồng bộ), nếu chưa có thể tham dò sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim nhưDigoxin (nếu EF<40%), hoặc Adenosin, beta-blocker, verapamin…(nếu EF>40% hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim trái).
Tài liệu tham khảo: tiếp cận PĐĐT ( PGS TS Nguyễn Đạt Anh )

Nguồn tin: Khoa hồi sức tích cực

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây