ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG

Thứ tư - 02/12/2015 02:26
Gọi là suy đa tạng (SĐT) khi có 2 tạng suy trở lên, xuất hiện cùng lúc hay lần lượt.
                                     SINH BỆNH HỌC CỦA SĐT
 
 
 

 

 

 CHẨN ĐOÁN
Xác định SĐT dựa vào tiêu chuẩn Knaus
Đánh giá mức độ tiến triển của SĐT bằng bảng điểm APACHE II và bảng điểm SOFA (bảng SOFA đơn giản hơn)

Tiêu chuẩn Knaus

Tim mạch:
Có một trong những rối loạn sau:
  1. Nhịp tim £ 54lần/ph
  2. HA tâm thu <60mmHg
  3. Nhịp tim nhanh hay rung thất
  4. pH động mạch £ 7,24 và PaCO2£40mmHg
Hô hấp:
Có một hay nhiều rối loạn sau:
  1. Nhịp thở tự nhiên < 5lần/ph hay >49lần/ph
  2. PaCO2 ³ 50mmHg
  3. (A-a)DO2 ³ 350mmHg; (A-a) DO2=713 FiO2-PaCO2-PaO2
  4. Phải thở máy hay CPAP ngày thứ 4 sau khi suy một tạng
Thận:
Có một hay nhiều các rối loạn sau (loại trừ thận nhân tạo cso chu kỳ):
  1. Nước tiểu £479ml/24giờ hay £ 159ml/8giờ
  2. Azot urê huyết tương ³ 100mg/100ml (36mmol/L)
  3. Creatinin huyết tương ³ 3,5mg/100ml (310mmol/L)
Huyết học:
  1. Bạch cầu £ 1000/mm3
  2. Tiểu cầu £ 20.000/mm3
  3. Hematocrit £ 20%
Thần kinh:
  1. Bảng điểm Glasgow £ 6, không dùng thuốc an thần
Bảng điểm SOFA (Sequential organ failure assessment score)

Cơ quan

0 1 2 3 4
PaO2/FiO2
mmHg
> 400 £ 400 £ 300 £ 200
có hỗ trợ hô hấp
£ 100
Tiểu cầu 103/mm3 > 150 £ 150 £ 100 £ 50 £ 20
Bilirubin (mg/dl)
(mmol/l)
< 1,2
(<20)
1,2-1,9
(20-32)
2,0-5,9
(33-101)
6-11,9
(102-204)
> 12,0
(>204)
Hạ HA 0 Hạ HA trung bình < 70 Dopa£5
hay dobu
Dopa>5
hay adr £ 0,1
nor £ 0,1
Dopa > 1
hay adr > 0,1       nor>0,1
Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
Creatinin, mg/dl
(mmol/l)
lượng nước tiểu
< 1,2
(<110)
 
1,2-1,9
(110-170)
 
2,0-3,4
(171-299)
 
3,5-4,9
(300-440)
hay <500ml/ngày
> 5,0
(> 440)
hay <200ml/ngày
 





















XỬ TRÍ
1. Xử trí suy đa tạng trước hết phải xử trí nguyên nhân sớm
  • Cố định sớm các xương gẫy trong đa chấn thương, nhanh chóng cầm máu và chống sốc mất máu.
  • Truyền tĩnh mạch một kháng sinh phổ rộng nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn gram âm.
  • hoặc một kháng sinh thích hợp (Vanco nếu nghi ngờ tụ cầu)
  • Can thiệp ngay nếu có viêm phúc mạc, viêm túi mật hoại tử.
  • Truyền artesunate tĩnh mạch nếu nghi có sốt rét nặng
  • Rạch sớm các đám phỏng rộp do bỏng, vá da sớm
  • Dẫn lưu ổ áp xe trong ổ bụng
  • Nếu sốc xuất hiện muộn sau một phẫu thuật phải tìm kiếm ngay ổ nhiễm khuẩn (SA, MRI, CTscan, nội soi,...), mở thăm dò ổ bụng nếu cần
  • Nhưng lại hết sức dè dặt nếu là viêm tuỵ cấp (VTC) cách xử trí VTC tốt nhất hiện nay là lọc máu (CRRT – CVVH).
Vì phải làm xét nghiệm nhiều nên cần lựa chọn xét nghiệm, biện pháp điều trị thích hợp đúng chỗ, đúng lúc.
Hết sức tránh phải can thiệp vô ích, thí dụ xử trí thủng dạ dày khác với xử trí VTC.
2. Xử trí triệu chứng (HSCC):
HSCC kinh điển thường không đủ giải quyết SĐT.
Mục tiêu chung:
CVP: 8 – 12 mmHg (10 –15 cm H2O)
HA trung bình ³ 65mmHg
Lượng nước tiểu ³ 0,5ml/ kg/ h.
SCVO2 ³ 70%.
Ở người thở máy CVP có thể là 12 – 15 mmHg (15cm H2O – 20cmH2O)
Nếu có PEEP phải đưa trở về 0 rồi mới đo (cẩn thận!)
Tiêm hoặc truyền kháng sinh trong giờ đầu nếu có chỉ định.
Truyền máu cho hematocrit ³ 30%.
Luôn tìm cách cai thở máy sớm (thử cai hàng ngày).
Ngày thở máy đầu tiên cũng là ngày tập cai thở máy
2.1. Duy trì huyết động ổn định:
Mục tiêu: nâng HA trung bình > 60 – 65mmHg hoặc HA tâm thu ³ 90mmHg.
- Trước hết là bằng các dung dịch:
NaCl 0,9% hiệu quả không kém dung dịch keo, lại rẻ. Nhưng dung dịch keo cần thể tích truyền ít hơn.
Theo dõi bằng CVP, ống thông động mạch quay, ống thông Swan – Ganz.
- Sử dụng các thuốc vận mạch:
Noradrenaline, dopamine và dobutamine là thông dụng nhất.
Vasopressin (Pitressin) Chỉ dùng nếu sốc trơ với noradrenaline.
- Truyền máu để duy trì hemoglobin 7 – 9 g/dL(trước kia 10-12g/dL).
Recombinant erythropoietin tiêm mỗi tuần 1 lần có tác dụng giảm bớt nhu cầu truyền máu nếu có suy thận.
2.2. Sử dụng kháng sinh:
Kháng sinh tĩnh mạch phải được sử dụng ngay trong giờ đầu khi có nhiễm khuẩn nặng.
Kháng sinh phổ rộng nếu nghi ngờ có nhiễm khuẩn gram âm.
Phối hợp kháng sinh nếu có Pseudomonas và Acinetobacter.
Áp dụng « LIỆU PHÁP XUỐNG THANG ».
Vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu.
Amphotericin B hay fluconazole nếu là Candida
Thời gian điều trị 7 – 10 ngày dựa vào diễn biến lâm sàng.
2.3. Hỗ trợ oxy hoá máu và thông khí nhân tạo TKNT
- Bảo đảm cho SaO2 ³ 90% hay SpO2 ³ 95%
- Thường phải đặt ống nội khí quản và hỗ trợ hô hấp vì 35% bệnh nhân sốc NK hoặc NK nặng có ARDS và 15% có SĐT.
- Mục tiêu TKNT sao cho PaO2 đạt 55 – 70mmHg với FiO2 < 0,6, VT 6ml/ kg cân nặng lý tưởng với P.Pl thở vào £ 30cm H2O (ARDS network) tăng thán cho phép và pH > 7,25 chỉ truyền máu để bổ sung Hb đến 7 – 9g/ dl.
- Bệnh nhân cần được đặt tư thế nằm nghiêng, nửa sấp đầu cao 450 trong điều kiện huyết động đã được ổn định.
2.4. Các biện pháp chăm sóc hỗ trợ:
Chống huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi bằng heparin TLPT thấp.
Chảy máu tiêu hoá do stress, dùng thuốc ức chế receptor H2, ức chế bơm proton, sucralfate nuôi dưỡng qua đường ruột sớm.
Kiểm soát rối loạn chuyển hoá và rối loạn nước và điện giải:
Điều chỉnh hạ Ca++ máu, toan chuyển hoá nặng. Tuy nhiên chỉ truyền bicarbonate để đạt pH ³ 7,15.
Chỉ truyền khối tiểu cầu nếu:
- Tiểu cầu dưới 5.000/mm3
- Có nguy cơ chảy máu rõ, tiểu cầu từ 5.000 đến 30.000/mm3
- Trước phẫu thuật và thăm dò chảy máu: tiểu cầu phải ³ 50.000/ mm3
Liều lợi tiểu dopamine £ 3mg/ kg/ phút không có hiệu quả rõ rệt.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá

Cần được thực hiện sớm với các điều hướng dẫn sau đây:
Năng lượng hàng ngày 25 – 30 kcal/ kg/ cân nặng hiện có
Protein 1,3 – 2 g/ kg/ ngày. Glucose 30-70% tổng số calo không protein sao cho glucose máu < 225mg/dL (<12,5mmol/L) sau khi ăn.
Lipid 15% đến 30% tổng số calo không phải protein
Axit béo không no omega 6 phải giảm bớt, thay bằng axit béo thiết yếu bằng 7% tổng calo, nói chung 1g/ kg/ ngày (lượng omega 6 bằng omega 3).
Duy trì đường máu ở mức < 8,3 mmol/L (<150mg/dL). Giữa 4,4-6,1mmol/L (90-110mg/dL) là tốt nhất (khó thực hiện đúng).
Tử vong do SĐT tăng gấp 4 lần nếu đường huyết không được kiểm soát chặt chẽ.
Khi sử dụng insulin nên bắt đầu truyền glucose 5% - 10% và cho ăn qua ống thông dạ dày. Nguy cơ hạ đường huyết còn nguy hiểm hơn nguy cơ tăng đường huyết.

Các trị liệu mới trong sốc nhiễm khuẩn và SĐT

Corticosteroid liều cao không còn dùng nữa nhưng corticosteroid liều thấp hơn có thể tăng khả năng sống sót
1. Hydrocortisone (Solucortef) 50mg tm/6h trong 7 ngày phối hợp với fludrocortisome (Florinef)
2. Chống huyết khối
+ Antithrombin III (AT) là 1 protease huyết thanh nội sinh có tác dụng chống huyết khối và chống viêm trong sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng.
Một công trình nghiên cứu cấp I cho thấy AT không làm giảm tử vong so với placebo.
+ Protein C  cũng là 1 protease huyết thanh nội sinh.
Drotrecogin alfa hoạt hoá (Xigris) là một protein C hoạt hoá bằng công nghệ gen (recombinant human) có tác dụng trong nghiên cứu cấp I trên 1690 bệnh nhân, làm giảm D.dimer và IL – 6. Truyền t.m 4 ngày. Có chỉ định khi D. dimer tăng.
Tuy nhiên biến chứng chảy máu có cao hơn (3,5% so với 2% placebo).
Chỉ dùng cho người trẻ và bệnh nhân có nguy cơ cao.
3. Huyết thanh tươi đông lạnh không được thế giới khuyến cáo nhưng thay huyết tương vẫn là biện pháp cần được xem xét khi có chảy máu trước khi mổ hay trước khi làm thủ thuật.
4. Liệu pháp hỗ trợ thận (CRRT, CRST) và liệu pháp hỗ trợ gan (MARS) đang được nghiên cứu áp dụng, đặc biệt có tác dụng khi được thực hiện sớm.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân CRRT tại khoa điều trị tích cực

Theo Rinaldo Bellomo, Vincenzo D’Intini. Claudio Ronco, Textbook of Critical care, Fifth Ed, p.1152. 2005.
Khi nào khởi động?
Cần nhắc khí có 1 tiêu chuẩn
Được khuyến cáo mạnh mẽ nếu có 2 tiêu chuẩn dưới đây:
  • Đái ít (<200ml/ 12h)
  • Vô niệu (0 – 50ml/ 12h)
  • Urê > 35mmol/l
  • Creatinine > 400 mmol/ l
  • K+ > 6,5 mmol/l hay tăng nhanh.
  • PPC không đáp ứng lợi tiểu.
  • Toan chuyển hoá mất bù (pH< 7,1)
  • Na < 110 mmol/l hay > 160mmol/l
  • Thân nhiệt > 400C
  • Biến chứng do tăng urê máu: bệnh não, bệnh cơ, bệnh dây thần kinh, viêm màng ngoài tim.
  • Ngộ độc một chất có thể lọc máu được (như lithium)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Gerald Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin, Principles and practice of Infectious diseases. Sixth edition 2005 Elsevier, Churchill Livingstone.
  2. Mitchell P. Fink, MD; Edward Abraham, MD, Text book of critical care, fifth edition, 2005, Elsevier Saunders.
  3. Rakel and Bope, Conn’s curent therapy, 2005, Elsevier Saunders.
  4. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. 2004, SCCM, Critical care medicine 2004 vol 32, No3.
  5. R. Bellomo, C Ronco - Acute renal replacement therapy, haemofiltration or haemodiafiltration or haemodialysis

Nguồn tin: Khoa hồi sức tích cực

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây