LỌC MÁU LIÊN TỤC

Thứ tư - 02/12/2015 02:30
1. TỔNG QUAN
Những bệnh nhân nặng có tổn thương thận cấp không ổn định để chạy thận nhân tạo thường thường. Với điều trị lọc máu liên tục, tốc độ lấy dịch và trao đổi chất tan ít nên bệnh nhân cải thiện được sự dung nạp với thủ thuật này.
Điều trị thay thế thận liên tục (Continuous renal replacement therapy: CRRT)  có ưu điểm của hai phương thức lấy dịch và chất tan: lấy chất tan dựa trên cơ chế khuếch tán (dialysis), lấy dịch và chất tan dựa trên cơ chế đối lưu hoặc phối hợp cả hai.
 
2. CÁC PHƯƠNG PHÁP LỌC LIÊN TỤC HIỆN NAY
-  Continuous venovenous hemofiltration (CVVH).
-  Continuous venovenous hemodialysis (CVVHD).
-  Continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF).
-  Slow low-efficiency difusion hemodialysis (SLEDD).
-  Slow continuous ultrfiltration (SCUF).
 
3. NHỮNG CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU LIÊN TỤC CRRT
 3.1. Những chỉ định có bệnh thận đi kèm
- Quá tải tuần hoàn (đặc biệt phù phổi cấp).
- Tăng ure máu với hội chứng ure máu cao.
- Tăng kali máu (>6.0mmol/l).
- Toan chuyển hóa do suy thận (pH<7.2).
 3.2. Những chỉ định không có bệnh thận
- Ngộ độc thuốc: Methanol, Isopropanol, Ethylene glycol, Lithium, Salicylate, Theophyline, Valproic acid.
Lọc thận chậm liên tục có thể hiệu quả trong việc lấy liên tục từ từ những chất có thể tích phân bố lớn, gắn kết mô cao hay những chất có hiện tượng rebound.
- Lấy những cytokine: nhiều chất trung gian nội sinh trong nhiễm trùng có thể lấy bằng CRRT (Dialysis không thể lấy những chất này).
 
4. THỰC HIỆN LỌC MÁU LIÊN TỤC
 4.1. Chỉ định CRRT, chon phương thức lọc
 4.2. Chuẩn bị đường mạch máu
Catheter tĩnh mạch 2 nòng, được luồn theo phương pháp Seldinger
- Thường chọn tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch cảnh trong bên phải là tốt nhất.
- Tuy nhiên với bệnh nhân phù phổi nặng hay tăng áp lực nội sọ, tĩnh mạch đùi là tốt nhất.
Sau khi đặt catheter, lòng catheter được bơm heparin hoặc Natri Citrate 4% nếu bệnh nhân không dùng được heparin để giữ catheter. Catheter CRRT chỉ thay nếu lâm sàng có chỉ định và không định trước.
 4.3. Chuẩn bị máy
  4.3.1. Một số máy có sẵn cho điều trị CRRT. Các hệ thống máy siêu lọc máu CRRT có ở Mỹ là:
- Accura của Baxter Healthcare, Deerfeild, IL.
- Diapact của B.Braun, Bethlehem, PA. (Khoa thận nhân tạo có)
- Prisma của Gambro, Lakewood, CO.
- PrismaFlex của Gambro, Lakewood, CO.
  4.3.2. Cài đặt máy và test máy, dây và màng lọc.
 4.4. Chuẩn bị dụng cụ và thuốc
  4.4.1. Dây máu
  4.4.2. Màng lọc
 4.4.3. Dịch thay thế: phải được phê duyệt để truyền trực tiếp và phải được tiệt trùng và không có chất gây sốt.
- Có một số dịch thay thế:
+ Dịch truyền tĩnh mạch thường quy (Lactate Ringer).
+ Lập công thức dịch thay thế, điều chế tại bệnh viện.
+ Mua dịch chế sẵn.
+ Những dịch tinh khiết tạo từ dịch lọc "online".
+ Ở bệnh nhân toan hóa do acid lactic hay ở bệnh nhân không thể chuyển hóa lactate không nên sử dung Lactate Ringer.
- Vị trí truyền dịch thay thế:
+ Pre-dilution (pha loãng trước màng lọc) khi siêu lọc thể tích lớn.
Thể tích dịch thay thế bằng thể tích dịch siêu lọc trừ số cân bệnh nhân cần rút.
+ Post-dilution (pha loãng sau màng lọc): khi thể tích dịch siêu lọc và dịch thay thế tương đối nhỏ.
Thể tích dịch thay thế bằng thể tích dịch siêu lọc trừ số cân bệnh nhân cần rút
 4.4.4. Kháng đông
  • Heparin:thường sử dụng nhất.
- Màng lọc có thể rửa trước với heparin và heparin thường được truyền vào đường động mạch của tuần hoàn ngoài cơ thể ở liều loading 500-2000đv và duy trì truyền liên tục 300-500đv/giờ (5-10đv/kg/giờ).
- Chỉnh liều theo từng giờ để giữ aPTT 1.25-2.0 mức cơ bản.
- Biến chứng chảy máu thường gặp khi điều trị kéo dài.
  • Heparin trọng lượng phân tử thấp ở CRRT giới hạn
Thường có thời gian bán hủy kéo dài và được lọc qua thận nên kéo dài hơn ở bệnh nhân suy thận.
  • Citrate: gắn với calcium để thành phức hợp dễ dàng được lọc đi bằng cơ chế khuếch tán trong lọc máu.
- Dịch Trisodium citrate 4% chứa 140mmol/l citrate có thể truyền đường dây động mạch ở tốc độ 170ml/giờ.
- Tránh hạ calci máu bằng điều chỉnh nồng độ calci trong dịch lọc và hoặc dịch thay thế.
  • Nafamostat là một ức chế protease serine tổng hợp được dùng chủ yếu ở Nhật, có thời gian bán hủy cực kỳ ngắn 6-8phuts.
- Liều 0.1mg/kg/giờ trong CAVH và CAVHD được báo cáo ngăn chặn cục máu đông và rất ít nguy cơ chảy máu.
- Không nên sử dụng với những màng lọc tích điện âm vì thuốc được hấp thu tại màng lọc.
  • Không sử dụng kháng đông
- Ở những bệnh nhân có thời gian máu chảy kéo dài, giảm tiểu cầu huyết khối và suy gan, tăng nguy cơ chảy máu không sử dung kháng đông khi lọc liên tục.
- Khi CRRT không dùng kháng đông, dùng kỹ thuật pha loãng trước, tăng vận tốc dịch lọc 3lits/giờ và định kỳ xối rửa bằng saline để giảm cục máu đông.
 4.5. Tính thể tích siêu lọc: trong CVVH là 35ml/kg/giờ để đảm bảo bệnh nhân nặng lọc máu đủ.
 4.6. Theo dõi: Mạch, HA mỗi 30-60 phút, dịch siêu lọc. Xét nghiệm chức năng thận, chức năng gan, đông máu.
 

Nguồn tin: Khoa hồi sức tích cực

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây