NHỮNG NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT CỦA ĐIỀU TRỊ THAY HUYẾT TƯƠNG

Thứ tư - 02/12/2015 14:31
1. ĐẠI CƯƠNG
- Liệu pháp trao đổi huyết tương (Therapeutic plasma exchange TPE, plasmapheresisa) là kỹ thuật làm sạch máu ngoài cơ thể bằng lấy đi chất trọng lượng phân tử lớn từ huyết tương.
- Gồm : tự kháng thể gây bệnh, phức hợp miễn dịch, cryoglobulins, chuỗi nhẹ trong myeloma, nội độc tố, và cholesterol-lipoproteins.
 
2. CƠ CHẾ
 2.1. Lấy đi những yếu tố bất thường trong hệ tuần hoàn
- Kháng thể (Bệnh kháng thể kháng màng đáy, bệnh nhược cơ nặng, HC Guillain-Bareéa).
- Protein đơn dòng (Waldenstrom macroglobulinemia, protein đa u tuỷ).
- Phức hợp miễn dịch trong hệ tuần hoàn (cryoglobulin/máu, SLE)
- Tự kháng thể (Tự kháng thể miễn dịch Rh trong thai kỳ).
- Độc tố.
 2.2. Thay mới yếu tố đặc hiệu của huyết tương: TTP
 2.3. Những hiệu quả khác trên hệ miễn dịch
- Cải thiện chức năng hệ võng nội mô.
- Lấy chất trung gian gây viêm (cytokines, bổ thể).
- Thay đổi tỉ số kháng thể- kháng nguyên, làm tan phức hợp miễn dịch.
- Kích thích dòng lymphocyte tăng hiệu quả của điều trị độc tế bào.
 
3. HIỆU QUẢ
 3.1. Làm cạn kiệt yếu tố đặc hiệu liên quan bệnh.
 3.2. Loại protein trọng lượng phân tử cao trong QT viêm (bổ thể C3, C4, sản phẩm hoạt hóa bổ thể, fibrinogen, và cytokines).
 3.3. Lý thuyết: trên chức năng hệ miễn dịch, điều hòa miễn dịch:
- Thay đổi sự cân bằng kháng thể idiotypic/chống idiotypic.
- Thay đổi tỷ lệ kháng thể/kháng nguyên để hình thành các phức hợp miễn dịch hòa tan (tạo điều kiện lọc chúng       )
- Kích thích dòng lymphocyte tăng hiệu quả điều trị độc tế bào.
 3.4. Truyền huyết tương bình thường (thay thế một thành phần trong huyết tương thiếu TTP).
 
4. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
 4.1.     Sử dụng đồng thời với ức chế miễn dịch : corticosteroid liều cao và độc tế bào → giảm tỷ lệ tái tổng hợp kháng thể bệnh và điều chỉnh miễn dịch qua trung gian tế bào.
 4.2.     Điều trị sớm: ngăn các phản ứng viêm góp phần tiến triển bệnh.
 
5.         CHỈ ĐỊNH
            Lựa chọn TPE:
-     Chất cần lọc phải đủ lớn (trọng lượng phân tử >15000) không lấy hemofiltration hoặc high-flux hemodialysis.
-     Chất cần lọc phải có half-life dài để TPE lọc nhanh hơn cơ thể tự lọc.
-     Chất cần lọc là độc tố cấp và kháng trị với điều trị theo qui ước.
      Theo The AABB (formerly the      American Association of Blood Banks) and the American Society for Apheresis (ASFA         ) hướng dẫn.
 5.1.     Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (Anti-GBM disease)
- TPE sớm tỷ lệ đáp ứng cao nhất khi creatinin huyết thanh thấp.
- 2 V huyết tương mỗi ngày trong 7 ngày liên tục.
- Vì còn lượng nhỏ kháng thể lưu hành, tiếp tục TPE ở tuần thứ hai thực hiện cách ngày để thuốc ức chế miễn dịch có hiệu quả.
- Sinh thiết thận  : 2        V ht mỗi ngày trong 2 ngày trước sinh thiết.
- Dịch thay thế    : Albumin saline 5%.
 5.2. HC Guillain Bareé cấp
- 1 đến 1.5 V huyết tương TPE/ngày x 5 ngày liên tục.
- Sau đó hơn 5 lần 1 V huyết tương cách ngày.
- Dịch thay thế: Albumin saline 5%.
 5.3. TTP và HUS
- 1.5 V huyết tương/ngày x 3 lần TPE đầu tiên sau đó 1V huyết tương TPE hàng ngày đến tiểu cầu về bình thường và tán huyết gần như không còn (LDH<400IU/L)(#7-10 lần).
- Tái phát 50% trong vài ngày ngừng lọc, không rút catherter đến khi tiểu cầu tối thiểu 100000/mm 3 trong 5 ngày không lọc.
Nếu tiểu cầu giảm < 100000/mm3 có thể tiếp tục plasmapheresis cách ngày cho đến khi số lượng tiểu cầu và LDH bình thường.
 5.44. Nhược cơ Myasthnia gravis
- TPE lấy trực tiếp kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine/máu.
            +          Điều trị cơn Mg nặng, vừa.
            +          Không đáp ứng điều trị thường quy ( cholinergic, UCMD         ).
            +          Trước và sau cắt tuyến ức.
            +          Dùng cùng corticosteroid.
- 5 lần TPE (3-5 lít huyết tương     ) cách ngày.
- Dịch thay thế          : Albumine saline
Nếu bệnh nhân TPE ngay trước khi cắt tuyến ức, 1 lít FFP vào cuối cuộc lọc
 5.5. Tăng choleterol máu có tính chất gia đình
- Chỉ định LDL-apheresis gồm:
+ Bệnh mạch vành và LDL-C>190mg/dl sau điều trị chuẩn.
+ Bệnh nhân không bệnh mạch vành nhưng nguy cơ rất cao do LDL-C >250mg/dl sau điều trị chế độ ăn và thuốc.
+ Bệnh nhân liên quan cấp độ 1 bệnh mạch vành sớm và có thêm yếu tố nguy cơ HDL-C thấp hoặc tăng lipoprotein(a).
- LDL apheresis hoặc TPE hoặc phương pháp sắc ký hút (afinity chromatography).
+ TPE: 1V huyết tương mỗi tuần hoặc mỗi 2 tuần.
+ Nay: LDL hemoferfusor hấp thu LDL từ máu.
 5.6. Hội chứng tăng độ quánh máu
- Thường Waldenstrom,s Macroglobulinemia (IgM).
- Đa u tủy (bất thường polymer của IgA, IgG, hoặc kappa light chains). Cryoglobulinemia.
- Hiếm: monoclonal gammopathy và viêm khớp dạng thấp.
- TPE: khi bệnh nhân có TC thần kinh nặng, 1V huyết tương/1 lần lọc, lọc mỗi ngày cho đến khi triệu chứng giảm hoặc độ quánh máu về bình thường.
+ 5-20 lít huyết tương cho bệnh á IgM.
+ Bệnh liên quan IGA, IgG àV trao đổi nhiều và số lần nhiều hơn.
 5.7. Viêm cầu thận miễn dịch Pauci diễn tiến nhanh (RPGN).
 5.8. Cryoglobuline máu.
 5.9. Xơ hóa cầu thận khu trú từng phần tái phát sau ghép thận (FSGS).
 
6. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ: Trình tự TPE
 6.1. Tính thể tích huyết tương. Dịch thay thế. Đường mạch máu.
 6.2. Xét nghiệm PT, PTT, và tiểu cầu trước TPE.
 6.3. Khi có thể, đo nồng độ chất cần lọc (ví dụ: Hiệu giá kháng thể kháng màng đáy, kháng thể kháng thụ thể acetylcholine, cryoglobulin).
 6.4. Lịch làm TPE.
 6.5. Chống đông: heparin.
 6.6. Truyền Canxi nếu cần thiết.
 6.7. Theo dõi tim.
 6.8. Chỉ định phác đồ thuốc vào cuối cuộc loc.
 6.9. Chăm sóc catheter thường qui.
- Cyclophosphamide, Azathioprine, Prenisone và Prenisolone lọc không đáng kể và không bổ sung sau TPE.
 
Ước tính thể tích huyết tương
- V p = 35040ml/kg, với 35ml/kg bệnh nhân có Hct bình thường và 40ml/kg Hct nhỏ hơn bình thường.
- V p = (1-Hct)(b+cW), W = trọng lượng cơ thể, b = 1530 cho nam giưới, 864 đối với nữ, và c = 41 đối với nam giới, 47.2 đối với nữ.
- Kaplan (1992) Vp=[0.065 x trọng lượng (kg)]x(1-Hct).
 
Chống đông heparin
- 50đv/kg bolus, duy trì 1000đv/giờ.
ACT mục tiêu 180-220 giây.
- Nếu ACT <3 phút, tăng heparin 500đv/giờ. Nếu ACT>4 phút, ngưng heparin, đo ACT, và truyền heparin với tỷ lệ giảm thích hợp. Ngưng truyền heparin 30 phút trước kết thúc thủ thuật.
Dịch thay thế:
- Kết hợp albumin và saline cho phần lớn trường hợp. Thường Albumin saline 5%.
- Plasma tươi đông lạnh cho TTP, TTP/HUS, hay thrombotic microangiopathy (TMA).
Mỗi loại có thuận lợi và không thuận lợi riêng, chon lựa dựa trên lâm sàng.
7. CÁC BIẾN CHỨNG
 7.1. Liên quan đường mạch máu: khối máu tụ, tràn khí màng phổi, chảy máu sau phúc mạc.
 7.2. Liên quan điều trị: Giảm HA do giảm V tuần hoàn, do giảm P keo, chảy máu do giảm yếu tố đông máu, phù do giảm P keo, giảm tiểu cầu, phản ứng quá mẫn.
 7.3. Liên quan chống đông: Chảy máu, đặc biệt là với heparin, hạ calci máu (do citrate), loạn nhịp tim, tê và ngứa ran của tứ chi, nhiễm kiềm chuyển hóa từ citrate.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Handbook of Hemodialysis, Fourth Edition 2007.
2. Up To date 19.3-2011.
3. Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation.
 

Nguồn tin: Khoa hồi sức tích cực

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây