PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP

Thứ tư - 02/12/2015 15:45

Ngộ độc cấp (NĐC) là một tình trạng xẩy ra cấp tính do cơ thể bị nhiễm chất độc làm tổn thương các cơ quan trong cơ thể với các mức độ khác nhau tùy theo số lượng chất độc đưa vào cơ thể và thời gian nhiễm độc. Tất cả các trường hợp có những dấu hiệu bất thường đột ngột không giải thích được đều phải nghĩ tới ngộ độc cấp.
Các bước cần tiến hành để chẩn đoán một trường hợp NĐC:
1.Bước 1: khai thác tiền sử
Khai thác kỹ tiền sử và bệnh sử thông qua bệnh nhân, gia đình, bạn bè, gồm:
  • Tiền sử tâm thần của bản thân và gia đình, tiền sử bệnh, các thuốc đang dùng, các mâu thuẫn trong gia đình, bạn bè, nơi làm việc…
  • Bệnh sử dùng thuốc hoặc chất độc: tên, số lượng, đường dùng, thời gian dùng.
  • Kiểm tra các dấu vết chất độc còn sót lại trong túi quần áo, trên người (màu sắc, tính chất, mùi vị), yêu cầu cung cấp các bằng chứng ngộ độc (vỏ thuốc, vỏ chai lọ…).
2.Bước 2: Khám lâm sàng:
  • Đánh giá nhanh chóng các dấuhiệu sinh tồn: hô hấp, huyết động, ý thức.
  • Định hướng các hội chứng ngộ độc:
Hội chứng kháng cholinergic:
  • Triệu chứng: nói sảng, tim nhanh, da khô, đỏ, đồng tử giãn cố định, tăng huyết áp, bụng chướng, giảm co bóp cơ trơn, ứ tiểu, kích thích co giật, ảo giác, suy hô hấp.
  • Thuốc và chất độc: atropin, beladon, scopolamin, kháng histamin, thuốc chống trầm cảm, lá cà độc dược...
Hội chứng kháng enzym cholinesterase:
  • Triệu chứng:
  • Muscarin: tăng tiết nước bọt, nước mắt, mồ hôi, đồng tử co, nôn, cò cử, ỉa chảy, tim chậm hoặc nhanh, hạ hay tăng huyết áp, rối loạn nhìn, đái không tự chủ.
  • Nicotin: co giật cơ, yếu hay liệt cơ, chuột rút, suy hô hấp, phù phổi cấp, tim nhanh, tăng huyết áp.
  • Thần kinh trung ương: vật vã, kích thích, mất điều hòa vận động, co giật, mất ngủ, hôn mê, mất phản xạ thần kinh.
  • Thuốc và chất độc: phospho hữu cơ và carbamat, physostignin.
Hội chứng giao cảm (adrenalin):
  • Triệu chứng: kích thích, co giật, tăng huyết áp, tim nhanh, ảo giác, có thể có loạn nhịp, hạ huyết áp với caffein.
  • Thuốc và chất độc: amphetamin, amynophyllin, caffein, cocain, dopamin, ephedrin, adrenalin, phencyclidin.
Hội chứng opioid:
       Triệu chứng:
  • Lờ đờ, hôn mê, đồng tử co nhỏ, thở chậm hoặc ngừng thở, hạ huyết áp.
  • Với normeperidin: run rẩy, phấn khích, co giật.
  • Đáp ứng với naloxon: dãn đồng tử, thở nhanh lên, tỉnh hơn.
  • Thuốc và chất độc: nhóm opioid (heroin, opi, codein, morphin, methadon, normeperidin, fantanyl...)
Hội chứng ngoại tháp:
Hội chứng Pakinson: nói khó, loạn ngôn, cơn vận nhãn cầu, cứng đơ, run rẩy, vẹo cổ, ưỡn cong người, la hét, cứng hàm, co thắt thanh hầu...
Thuốc và độc chất: acetophenazin, butaperazin, chlorpromazin, haloperidol, promazin, trifluoperazin...
Hội chứng rối loạn hemoglobin:
  • Triệu chứng: đau đầu, nôn, buồn nôn, chóng mặt, khó thở, cogiật, hôn mê, da tím đỏ, viêm dạ dày ruột, máu màu chocolate (methemoglobin) hoặc đỏ tươi (cyanhemoglobin).
  • Thuốc và chất độc: carbon monocid, cyanid, sắn.
Các thuốc và chất độc gây ra hôn mê hoặc trạng thái sững sờ:
Ưc chế hệ TKTƯ Ức chế giao cảm Giảm oxy tế bào Cơ chế khác
Anticholinergic Clonidin KhíCO Diquat
Antihistamin Methyldopa Cyanid Thuoác uoáng HÑH
Barbiturat Opiat Methemoglobin Bromid
Benzodiazepin     Lithium
Carbamazepin     Salicylat
Ethanol vaø alcohol khaùc      
Chống trầm cảm 3 vòng      
Các thuốc và chất độc gây suy hô hấp
Liệt cơ hô hấp Ưc chế trung tâm hô hấp
Độc thịt (botulin toxin)
Phospho hữu cơ và carbamat
Rắn cắn
Strychnin
Các thuốc giãn cơ
Barbiturat
An thần gây ngủ
Clonidin và các thuốc ức chế giao cảm
Ethanol và alcohol
Opiat
Chống trầm cảm 3 vòng
Các thuốc và chất độc gây biến đổi thân nhiệt
Tăng thân nhiệt Giảm thân nhiệt
Amphetamin và dẫn chất
Cocain
Chống trầm cảm 3 vòng
Salicylat
Anticholinergic
Antihistamin
Phenothiazin
Barbiturat
Ethanol và các alcohol khác
Opiat
Anthần - gây ngủ
Chống trầm cảm 3 vòng
Thuốc hạ đường huyết
Phenothiazin
Các thuốc và chất độc gây ra thay đổi kích thước đồng tử
Co đồng tử Giãn đồng tử
Clonidin
Opiat
Phospho h?u c?
Carbamat
Nicotin
Physostigmin
Pilocarpin
Amphetamin và dẫn chất
Cocain
Dopamin
Nicotin
Kháng histamin
Atropin và các thuốc cùng nhóm khác
Chống trầm cảm 3 vòng
Các thuốc và chất độc gây ra thay đổi glycemie
Tăng glycemie Giảm glycemie
Các thuốc ức chế ?
Caffein
Corticosteroid
Glucagon
Theophyllin
Lợi tiểu thiazid
Ngộ độc ethanol
Insulin
Các thuốc hạ đường huyết uống
Ngộ độc propranolol
Ngộ độc salicylat
Ngộ độc valproic acid
 
3.Bước 3: cận lâm sàng:
3.1.Các xét nghiệm thường qui:
  • Công thức máu.
  • Đo áp lực thẩm thấu máu và tính khoảng trống thẩm thấu.
  • Glycemie
  • Bun, creatinin
  • Ion đồ, khoảng trống anion
  • Men gan, chức năng gan
  • Khí máu động mạch
  • ECG, XQ tim phổi
3.2.Xét nghiệm độc chất:
  • Căn cứ vào tiền sử - bệnh sử, các bằng chứng thu được, các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng mà quyết định tìm thuốc hoặc độc chất gì, bệnh phẩm là gì.
  • Nếu xét nghiệm độc chất âm tính cũng không loại trừ được ngộ độc.
4.Bước 4:
4.1.Điều trị thử:
  • Naloxon 0.4mg x 1 ống tĩnh mạch nếu nghi ngờ ngộ độc opiat.
  • Flumazenil 0.2mg x 1 ống nếu nghi ngờ ngộ độc benzodiazepin.
4.2.Điều trị NĐC:
Nhanh chóng đánh giá và bảo đảm sinh hiệu theo 3 bước ABC:
  1. Airway
  2. Breathing
  3. Circulation
  • Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm:
Những bệnh nhân rối loạn ý thức không rõ nguyên nhân có 4 trường hợp dễ bị bỏ sót là giảm oxy máu, ngộ độc opioid, hạ đường huyết, bệnh não Wernicke, những trường hợp này dễ dàng điều trị mà không gây tác dụng phụ đáng kể, vì vậy nên xem xét dùng các biện pháp sau:
  • Thở oxy.
  • Naloxon 1-2 mg tiêm tĩnh mạch khi hôn mê kèm giảm thông khí.
  • Có thể cần những liều Naloxon thêm vào (bolus ngắt quãng liều bằng 2/3 liều tác dụng hoặc truyền liên tục) để duy trì mức thông khí bình thường.
  • Thiamin 100 mg tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt.
  • Dextro 30% 50 ml tiêm tĩnh mạch.
  • Loại trừ chất độc khỏi cơ thể:
  • Chất độc qua da, niêm mạc, tóc, mắt: Rửa liên tục bằng nước sạch hoặc nước muối sinh lý từ 10-15 phút.
  • Các chất độc đường tiêu hóa:
       + Rửa dạ dày: tốt nhất trong 60 phút đầu, hiệu quả tốt trong vòng 3 giờ, vẫn có hiệu quả ở giờ thứ 6, nếu ngộ độc số lượng lớn hoặc ngộ độc opi, digital thì đến giờ thứ 12 vẫn còn hiệu quả.
  • Có thể dùng nước ấm, nếu số lượng rửa > 5L thì dùng NaCL 4.5%o hoặc 9%o, tốt hơn thì dùng dung dịch than hoạt (10g than hoạt trong 1 lit nước) để rửa. Rửa đến khi nước trong hoặc hết mùi độc chất. Có thể rửa lại sau 3 - 4 giờ nếu cần.
  • Chú ý: bệnh nhân hôn mê cần đặt NKQ, co giật cần dùng thuốc chống co giật trước khi rửa.
  • Không rửa dạ dày ở bệnh nhân ngộ độc chất ăn mòn, xăng - dầu.
+ Than hoạt:
  • Tác dụng:
  • Hấp phụ các chất độc trong dạ dày - ruột làm cho các chất độc giảm hấp thu vào các mô và tăng thải trừ.
  • Tạo ra một gradien nồng độ ngang qua hàng rào dạ dày ruột ("GI dialysis") nên tăng thải trừ chất độc qua ruột.
  • Gắn với chất độc trong mật, phá vỡ vòng tuần hoàn gan - ruột.
  • Liều lượng:
  • 1g/kg pha loãng với nước (tỉ lệ 1:5) bơm vào dạ dày ngay sau khi rửa.
  • Có thể nhắc lại với liều 0.25 - 0.5g/kg mỗi 4 giờ nếu cần (ngộ độc số lượng lớn, ngộ độc các chất phóng thích chậm vào dạ dày-ruột, những chất độc làm giảm chức năng ruột).
  • Chú ý: một số chất kém được than hoạt hấp phụ như sắt, lithium, chì, cyanid, rượu, kali, natri.
+ Tẩy ruột:
  • Thường phối hợp với than hoạt sau khi đã rửa dạ dày.
  • Dùng: Sorbitol 70% 1g/kg (1-2ml/kg) có thể trộn ngay với than hoạt.
  • Magne sulfat 10% 2-3 ml/kg, hoặc dầu parafin 3-5 ml/kg.
− Các biện pháp gia tăng thải trừ chất độc:
  + Gây bài niệu mạnh:
  • Dùng cho các chất độc đào thải qua thận: aconitin (phụ tử), các thuốc chống sốt rét tổng hợp, các nhóm barbituric, baryum, chloroform, digitalin, các hóc môn tuyến giáp, IMAO, imipramin và các dẫn xuất, procainamid, quinin, trichlorethylen.
  • Phương pháp: sử dụng một lượng lớn dịch (3000ml/m2 diện tích cơ thể/24 giờ), dùng glucose 5% và NaCl 0,9% theo tỷ lệ 2 :1, tiêm tĩnh mạch, phối hợp với dung dịch manitol 10% - 10 ml/kg hoặc dung dịch Reamberin 1,5% , lợi tiểu furosemid2 mg/kg/ngày.
+ Gây kiềm hoá nước tiểu
  • Cơ chế: chỉ các chất không ion hóa mới vận chuyển tự do qua màng tế bào, các ion sẽ bị giữ lại trong các khoang dịch mà chúng hình thành. Các chất độc là acid yếu trong môi trường PH nước tiểu sinh lý sẽ không phân ly thành ion, khi kiềm hóa nước tiểu chúng sẽ được ion hóa và không được tái hấp thu nên sẽ tăng đào thải qua nước tiểu ("ion trapping"), đồng thời tạo 1 gradien nồng độ giữa máu và nước tiểu nên cũng tăng đào thải.
  • Các thuốc và chất độc: barbituric, chống trầm cảm 3 vòng, salixylat.
  Phương pháp:
  • NaHCO3 bolus 1-2 meq/kg, theo sau bằng bolus ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch để duy trì PH nước tiểu 7.5 - 8.0 và PH máu không được vượt quá 7.5 - 7.55 (emergency medicin).
  • Tác dụng phụ: suy tim ứ đọng, phù phổi, thay đổi PH, giảm K+ trầm trọng. ngộ độc barbituric, chống trầm cảm 3 vòng, hoặc salixylat.
  • Giải độc đặc hiệu: chỉ dùng khi biết chắc chắn chất độc.
+ Các chất giải độc đặc hiệu
Các chất giải độc đặc hiệu
Chất gây ngộ độc Chất giải độc
Atropin, belladon, scopolamin và các thuốc ức chế phó giao cảm Prostigmin, Pilocacpin
Opi, morphin, codein. Naloxon
Cyanua Hydroxocobalamin
Muối kim loại nặng: Hg, As, Au. BAL (dimercaprol)
Phosph hữu cơ Atropin + PAM
Nấm amanita, thuốc đối giao cảm (prostigmin) Atropin sulphat
Acetaminophen (paracetamol) N-acetylcystein (mucomyst)
Chẹn beta giao cảm Glucagon
Methemoglobin máu Xanh methylen, vitamin C
Chì EDTA, ethambutol
Heparin Protamin
Benzodiazepin Anexat
 
 
 

Nguồn tin: Khoa hồi sức tích cực

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây