ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT

Thứ năm - 17/12/2015 14:19

         ĐỊNH NGHĨA
        Lồng ruột là một trạng thái bệnh lý, trong đó hai khúc ruột trên và dưới chui lồng vào nhau, tạo nên hội chứng tắt ruột cơ học vừa là bịt nút vừa thắt nghẹt.
  1. CHEÁ- XẾP LOAÏI
Lồng kiểu cuốn
Đầu lồng cố định, cổ lồng di động, ống vỏ ngoài cuốn vào trong, khối lòng di chuyển đi xuống theo chiều nhu động.
Thường gặp trong lồng hồi manh tràng cấp tính ở nhũ nhi, van bauhin làm đầu lồng cố định, trong quá trình lồng cả manh tràng và ruột thừa bị cuốn vào trong đại tràng bị đẩy xuống phía dưới, có khi tới hậu môn.
Loại này ít nguy hiểm vì ruột non nhỏ so với đại tràng nên khối lồng lỏng lẻo, các mạch mạc treo không bị chèn ép nên khi đến sớm dễ tháo.
Kiểu lồng sa
Đầu lồng di động, cổ lồng cố định.
Khối lòng sa dài xuống theo chiều nhu động.
Thường gặp ở gốc hồi tràng và gốc lách đại tràng.
+ Lồng hồi – đại tràng thường gặp trong lồng cấp tính ở nhũ nhi.
Manh tràng cố định, van Bauhin trở thành cổ lồng cố định.
 Hồi tràng sa dài trong lòng đại tràng, nhưng không xuống xa được vì mạc treo bị chẹt lại ở cổ Bauhin kéo ngừng khối lồng + mạc treo tạo thành một con chêm dày, phù nề tạo thành một nút bít chặt lồng ruột.
+ Lồng đại – đại tràng
Gốc lách đại tràng được cố định, tạo nên một cổ lồng cố định.
Khi đại tràng sa cũng bị kéo ngừng, tạo nút chêm gây tắc.
1.3. Lồng hỗn hợp
 Điển khởi đầu ở hồi tràng (túi thừa meckel, polype), tạo khối lồng hồi - hồi tràng tiến tới van Bauhin và kẹt tại đó.
 Khi khối lồng vượt qua được van Bauhin, đầu lồng hồi tràng cố định + cổ avn Bauhin cố định, hình thành một cổ lòng phụ ở hồi tràng, di động. Lồng hồi – hồi tràng nguyên thủy trở thành lồng hồi – hồi đại tràng. Chính cơ chế hỗn hợp này giải thích tại sao khối lồng chặt, khối tháo mặc dầu bệnh nhân đến sớm và khi tháo bằng barty hoặc hơi để bỏ sót đoạn lồng hồi – hồi tràng.
1.4.  Lồng giật lùi
Thường gặp tắc do giun đũa, chỉ gặp ở ruột non, khối lồng đi ngược chiều nhu động, ruột trên ngoạm ruột dưới.
2.  NGUYÊN NHÂN LỒNG RUỘT
Có hai nhóm chính
2.1.  Do yếu tố không đồng nhất ở thành ruột
2.1.1. Thành ruột cứng
Túi thừa Meckel
 Poly ó cuống ngắn
Mảng poly phì đại ở thành ruột
Ruột đuôi
Các khối u lành hoặc ác tính
Mảng viêm của thành ruột
Ruột co thắt
Sẹo ở thành ruột
2.1.2.  Thành ruột mềm
Đoạn ruột vô hạch
Bất thường của đám rối thần kinh thứ phát sau viêm nhễm, thiếu máu hay do khôi u
2.2.  Do tình trạng viêm dính với cơ quan lân cận
2.2.1.  Dính trong lồng ruột
Túi thừa Meckel
Khối lồng
Poly  có cuống dài
Nếp niêm mạc ruột
Búi giun
Dị vật
2.2.2. Dính ngoài thành ruột
 Dò tật bẩm sinh :
Ruột đôi
Dây chằng hay dây dính bẩm sinh
3.  CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA LỒNG RUỘT
3.1. Hình thái tắc ruột cấp tính
Chiếm 1/3 cas nhập viện trong bệnh cảnh tắc ruột cơ học. Nghĩ đến lồng ruột vì những lý do sau đây :
Bệnh nhân không có vết mổ cũ
Có triệu chứng của tắc ruột do thắt
Có triệu chứng đi tiêu ra máu
Mảng sắc tố trên môi, mặt
Có xuất hiện khối u hay khúc dồi
ECHO phát hiện ra khúc dồi
3.2.  Hình thái bán tắc ruột
 Không có triệu chứng tắc ruột rõ rệt
 Phát hiện nhờ ECHO, X-quang
4. CHẨN ĐOÁN
4.1.  Chẩn đoán lâm sàng : dựa vào phương trình sau :
(1) Hội chứng tắc ruột + Đi cầu ra máu = Lồng ruột
(2) Hội chứng tắc ruột + Khúc dồi = Lồng ruột
(3) Hội chứng tắc ruột + Hình ảnh X-quang = Lồng ruột
(4) Hội chứng tắc ruột + Hình ảnh sieâu aâm = Lồng ruột
4.2.  Những hình ảnh X-Quang  của lồng ruột
4.2.1. X-qaung bụng đứng không chuẩn bị :
 Khối lồng không cản quang, có hình ảnh khối mờ
 Đầu lồng có hơi bao bọc
 Ứ dịch và hơi đoạn dưới khối lồng.
4.2.2.  Hình ảnh có Bayrte
 Khi nhìn thẳng theo chiều trước – sau : hình 3 vành là phổ biến nhất (lồng hồi manh tràng), hình đáy chén, hình khuyết lỗ hổng.
 Khi nhìn nghiêng thường thấy hình đáy chén hơi khuyết, hình càng cua, hình cắt cụt, hình lưỡi liềm, hình vạch kéo dài ở giữa. Đặc biệt khi lồng hồi tràng có hình con sên.
 Lồng hồi – hồi tràng có hình ảnh riêng biệt : hồi tràng ngấm thuốc nham nhở, manh tràng cuộn lại hình chữ J ngược,đại tràng ngược vào giữa như hình ảnh móc câu, vì ruột non lồng vào kéo ngắn mạc treo lại, hình chiếc âm thoa nếu thuốc ngấm vào hồi tràng.
 Lồng ruột hỗn hợp : hình nhiều vòng tròn liên tiếp nhau như ruột bị xếp lại.
4.3.  Hình ảnh ECHO
Thành ruột dầy : dấu hình bia, hình mắt bò, dấu bành cam.
 Đặc điểm : Hai vòng hay ống ECHO kém xen kẽ ở giữa là một vòng hay ống ECHO dày.
       ECHO còn phát hiện ra đầu và cổ lồng vì tại cổ lồng vì tại cổ lồng có mạc treo cho hình ảnh ECHO dày bao  quanh hình ảnh ECHO kém.
  1. ĐIỀU TRỊ
Điều trị bằng phương pháp không mổ
  Tháo lồng bằng hơi đạt kết quả 90-95% trước 12h đối với trẻ con bú giữa tháng thứ 3-4, sau 24h còn 80%.
+ Chỉ định :
     Bệnh nhân đến sớm trước 48h
     Tình trạng toàn thân tốt
     Bụng không trướng
     Kỹ thuật : Áp dụng phương pháp kín, mê nội khí quản tránh trào ngược.
    Ống foley đặt vào hậu môn bơm bong bóng giữ hơi
      Áp lực bơm : 90mmHg (trẻ <2 tuổi) bóp nhẹ nhàng chậm rãi cho không khí vào từ từ. Áp lực bóp đều tay, đột ngột thấy nhẹ hẳn có 3 tình huống xảy ra.
  1. Lồng ruột được tháo dưới áp lực chuẩn hoặc khi áp lực chuẩn 10cmHg
  2. Hơi xì qua hậu môn do kéo bóng không kín.
  3. Vỡ ruột, thực ra nếu valve an toàn hoạt động tốt không gặp ta biến này.
Kinh nghiệm khi tháo lồng bằng hơi  không có X-quang và màng tăng sáng :
  1. Nếu ngay lần bóp đầu tiên nhẹ tay hơi vào dễ dàng đại tràng, không có lồng ruột hồi manh tràng, tìm nguyên nhân trên ruột non.
  2. Ngay lần bóp đầu tiên có cảm giác nặng tay, chứng tỏ hơi vào đại tràng khó khăn : chắc chắn có lồng ruột, chưa đến áp lực chuẩn đột ngột nhẹ tay, lồng đã tháo. Chứng nghiệm lâm sảng : Bụng bệnh nhân trướng lên đều, nắn không thấy khối lồng, xả hơi hậu môn bụng không xẹp lại như trước vì hơi đã qua ruột non.
Kiểm tra sau tháo lồng :
    Lâm sàng : sau 6 giờ, (bệnh nhân tiêu phân vàng hết máu), hoặc cho bệnh nhân uống than hoạt đẻ theo dõi.
   X-quang đại tràng có cản quang nếu có nghi ngờ lồng chưa tháo.
5.2.  Phẫu thuật
Chỉ định :
Khuynh hướng hiện nay là mổ cho tất cả những trường hợp lồng ruột , trong điều kiện ở nước ta chỉ nên mổ trong các trường hợp sau :
  1. Sau khi tháo lồng bằng hơi không két quả
  2. Đến muộn sau 48h, có dấu hiệu tắc ruột rõ, thăm trực tràng thấy khối lồng, hoặc đã viêm phúc mạc
  3. Lồng ruột hỗn hợp (dù là có đến sớm thể hiện bằng một khối lồng ngắn, chặt, đi đôi với thể trạng nhanh chóng lờ đờ, mệt lả)
Chuẩn bị mổ :
+ Đặt thông dạ dày
+ Đặt thông hậu môn
+ Bồi hoàn nước điện giải
+ Kháng sinh
Gây mê nội khí quản
Đường mổ đường giữa
Kỹ thuật thóa lồng bằng tay :
      Dùng hai ngón tay trỏ và giữa kẹp đại tràng bên dưới khối lồng, sát đầu khối lồng và nắn nhẹ nhàng từ dưới lên trên ngực chiều nhu động để đẩy lùi đầu khối lồng. Không được nắm đầu dưới khúc ruột mà kéo sẽ gây rạn nứt đại tràng hoặc lách.
    Khi tháo được khối lồng phải đánh giá khả năng phục hồi của ruột. Sau khi phong bế mạc treo bằng novocain mà mạch không đập lại tốt hơn cả là cắt bỏ mặc dầu lồng đã được tháo.
     Vấn đề cố định manh tràng không cần thiết vì động tác tháo lồng đủ để làm dính manh tràng vào thành bụng
     Đối với lồng tái phát nhiều lần sau thụt tháo khi mổ nên dính manh tràng vào thành bụng sau; cố định hồi tràng vào bờ trong manh tràng.
     Vấn đề cắt ruột thừa không nên coi là nguyên tắc
     Cắt ruột thừa trong lồng kiểu cuốn
      Nếu phát hiện khởi điểm lồng là một poly hay một túi Meckel, kinh nghiệm giúp chọn thái độ thích nghi
      Nếu thành ruột ít phù nề, không tổn thương gì có thể kết hợp tháo lồng với cắt bỏ túi thừa Meckel hoặc poly
       Nếu khối u nghi ác tính, cắt bỏ cả khối lồng tùy trường hợp nối ruột hay làm HMNT tháo lưu
+ Cắt đoạn ruột
    Khi ruột sau khi tháo lồng không hồi phục
     Săn sóc sau mổ
+ Đối với nhũ nhi tháo lồng bằng tay cũng là phẫu thuật nặng, các rối loạn thường xảy ra là mất nước và điện giải, nhiễm trùng, viêm phổi, viêm phúc mạc…
      Hút dạ dày
      Thở Oxy
      Bồi phụ nước điện giải
       Kháng sinh
      Nếu chỉ tháo lồng có thể cho bú ngay sau khi bé tỉnh táo, bụng không trướng (<24h). Nếu có cắt ruột chờ có trung tiện cho bú.
 
 
 
 
 

Nguồn tin: Khoa ngoại tổng hợp

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây