XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC NHỮNG THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Thứ năm - 17/12/2015 02:24
Gãy xương sườn
  • Xương sườn bị gãy là một thương tổn thường gặp trong lồng ngực.
Có 2 cơ chế gãy :
  • Gãy trực tiếp : tác nhân gây chấn thương ở đâu thì xương sườn gây ở đó. Đây là loại gãy từ ngoài vào, do đó tạng nào nằm  ngay sát ổ gãy dể bị tổn thương nhất ( thường là phổi).
  • Gãy gián tiếp : tác nhân gây chấn thương ép từ phía trước ngực, còn phía sau lưng là một vật cản cố định, lồng ngực bị ép dẹp lại theo chiều trước sau, cung bên của xương sườn sẽ bị gãy. Đây là loại gây hoại tử trong ra ngoài. Tạng nằm giữa trung thất là tạng dễ bị thương tổn ( tim, mạch máu lớn)
  • Bản thân gãy xương sườn là một thương tổn lành nhẹ, thường không để lại di chứng gì dù không điều trị, chủ yếu những thương tổn kèm theo mới là thương tổn nặng và dễ gây biến chứng. Tìm cơ chế gãy làm cho dễ chẩn đoán thương tổn kèm theo.
  • Tuy nhiên những trường hợp gãy xương sườn sau đây cần chú ý :
Gãy xương sườn 1 -2 : xương sườn này được che phủ phía trước bởi xương đòn, phía sau là xương bả vai do đó rất hiếm khi bị gãy. Trèo qua bờ vai trên xương sườn 1 từ trong ngực ra là động mạch dưới đòn, đi kèm là tĩnh mạch dưới đòn từ ngoài vào và bó dây thần kinh đám rối cánh tay. Phải một chấn thương rất mạnh mới làm gãy xương sườn này được, do đó bó mạch thần kinh rất dễ bị thương tổn.
  • Gãy xương sườn  8 – 9 : thương tổn kèm theo là gan hoặc lách, nghĩa là những thương tổn ở bụng.
  • Gãy xương sườn ở người già : người già xương giòn, dễ gãy, nhưng do gãy gây đau, người bệnh không dám ho, đờm dãi tiết ra không được khạc ra ngoài dễ ứ đọng gây tắc phế quản làm xẹp phổi.
  • Gãy xương sườn ở trẻ em : trẻ em xương sườn còn mềm, rất khó gãy, khi xương sườn gãy có nghĩa là tác nhân chấn thương rất mạnh do đó thương tổn kèm theo là nghiêm trọng. Từ những ý trên, khi khám không nên chỉ dừng lại ở xương sườn gãy mà cần phải tìm những thương tổn kèm theo, chính những thương tổn này quyết định diễn biến của chấn thương
  • Cách thức xử trí :
Mặc dù đây là một gãy xương, nhưng do tính chất của lồng ngực là phải di động cho nên không nên cố định xương sườn gãy bằng cách dính dán quanh ngực mà điều chủ yếu là giảm đau.
Có 2 cách giảm đau : dùng các thuốc loại Paracetamol, nhưng tốt nhất là giảm đau tại chổ bằng phong bế dây thần kinh liên sườn với các thuốc gây tê ( Xylocaine, Marcaine) hoặc gây tê vùng ( gây tê ngoài màng cứng với Morphine). Nếu phong bế dây thần kinh liên sườn thì có thể tiêm ngay vào ổ gãy tốt hơn là gây tê gốc dây thần kinh ( 4 khoát ngón tay từ đường giữa lưng).
  1. Mảng sườn :
  • Mảng sườn có nhiều loại :
Mảng sườn trước hay còn gọi mảng ức sườn : Bao gồm xương ức và các sụn sườn. Đây là loại mảng sườn gây rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn vì cơ hoành co kéo khi hô hấp.
  • Mảng sườn bên là loại mảng sườn hay gặp nhất, không di động như mảng xương ức sườn.
  • Mảng sườn bên là loại mảng sườn ít di động nhất vì khi nằm mảng sườn đã bị hạn chế di động rồi, không cần cố định.
  • Nửa mảng sườn : xương sườn chỉ gãy một nơi, mảng sườn di động kiểu cánh cửa với bản lề sụn sườn. Xảy ra ở người trẻ tuổi.
  • Diễn biến : Sau khi hình thành mảng sườn, tùy theo tính chât di động và chia thành :
  • Mảng sườn di động : gây nên 2 hội chứng : hô hấp đảo ngược và trung thất di động.
  • Mảng sườn cố định : do các đầu xương gãy cài vào nhau, tuy cố định nhưng mảng sườn này có thể di động thứ phát di thay đổi áp đột ngột trong khoang màng phổi (ho), thường xảy ra trong khoang màng phổi sẽ hút mảng sườn này tụt vào trong mỗi ngày một sâu hơn, để lại di chứng hạn chế hô hấp.
Một điều cần nhớ là khi nhiều xương sườn gãy thì nhu mô phơi bên trong thường là bị tổn thương, gây nên tràn máu và tràn khí, xẹp phổi. Nhiều khi do những thương tổn này mà bắt buộc phải mổ để điều trị.
  • Cách xử trí :
  • Sơ cứu : ngay sau khi chẩn đoán có mảng sườn di động, phải sơ cứu rồi mới được chuyển bệnh nhân về trung tâm điều trị. Mục đích sơ cứu là nhằm không cho mảng sườn này di động : dùng 1 cuộn băng đặt vào vùng mảnh sườn, rồi lấy băng khác cuốn quanh ngực làm cho mảng sườn luôn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên được. Như vậy sẽ tránh được những rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nhưng tất nhiên là hạn chế hô hấp.
  • Điều trị thực thụ : có 2 cách điều trị :
  • Cố định bên ngoài hay gọi là cố định giải phẫu, có thể thực hiện bằng nhiều cách :
Dùng nẹp Judet : cần chọn cở nẹp sao cho thích hợp với xương sườn; nẹp rộng thì lỏng, nẹp bé thì phải bóp nhiều dễ thoái hóa xương sườn. Xuyên đinh Kirschner qua ổ gãy để gửi 2 đầu.
Kéo liên tục : dùng chỉ perlon to vòng quanh xương sườn thuộc mảng sườn, có thể dùng loại kẹp cặp vải mổ, tất cả những sợi chỉ này ( thay kẹp) buộc thành một túm rồi qua hệ thống ròng rọc, quả tạ để kéo liên tục. Trọng lượng kéo phụ thuộc từng bệnh nhân, miễn làm sao mảng sườn bị kéo ra ngoài mà không thụt vào trong được khi thở, để vậy ít nhất trong khoảng một tuần rồi giảm trọng lượng tạ xem mảng sườn có di động không để rồi dần dần bỏ hẳn.
  • Cố định bên trong hay còn gọi cố định sinh lý : bệnh nhân được đặt nội khí quản ( nếu phải đặt lâu dài một tuần thì nên mở khí quản), dùng thuốc dãn cơ, rồi cho thở máy. Vì bệnh nhân không còn tự thở nữa nên áp lực âm tính trong khoang màng phổi không thay đổi do đó mảng sườn sẽ không di động. Sau khoảng một tuần rồi tập trung cai máy từ từ. Cố định bên trong thoạt nhìn tưởng là đơn giản, dễ thực hiện nhưng thực tế rất phức tạp vì những săn sóc trong khi thở máy (tắc đờm rãi, tràn khí màng phổi, dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân…) thường sau một thời gian người bệnh sẽ nhiễm trùng đường hô hấp, rất khó cai máy. Nói chung thái độ xử trí đối với những mảng sườn như sau: đối với mảng sườn cố định phải theo dõi để phòng di động thứ phát, đối với những mảng sườn di động : kéo liên tục đối với mảng sườn trước và bên, nẹp Judet cho mảng sườn bên, mảng sườn sau không cố định.
  • Giải quyết đồng thời : dùng máy thở khi có đội ngũ y tá tốt, thành thạo để chăm sóc.
Cần nhớ trong mảng sườn lượng máu mất từ các ổ gây là đáng kể.
  1. Tràn máu màng phổi
Tràn máu màng phổi là một biến chứng rất hay gặp trong chấn thương lồng ngực , và vết thương lồng ngực. Máu chảy vào màng phổi từ 3 nguồn sau : phổi, thanhg ngực, mạch máu trung thất.
  • Về mặt chẩn đoán cần đặc biệt chú ý khi chụp Xquang ngực : vì bệnh nhân không đứng được nên phải chụp nằm, hình tràn máu sẽ không có điển hình nữa, rất dể bỏ sót hoặc chẩn đoán sai.
  • Diễn biến : máu vào  trong khoang màng phổi có thể tiến triển theo những hướng sau : Nếu ít máu có thể tự tiêu mà ít để lại di chứng gì. Nếu nhiều, ngoài khả năng phải mổ cấp cứu, nếu không còn chảy tiếp, có thể sẽ gây dầy dính màng phổi. Khi nhiễm trùng sẽ thành mủ màng phổi. Đôi khi máu đông thành cục không sao dẫn lưu được mà phải mổ.
  • Cách xử trí :
Trên nguyên tắc, ngay sau khi chẩn đoán là tràn khí màng phổi, phải hút hết. Khi hút phải triệt để và không được bội nhiễm. Hút triệt để là hút hết và hút hết và hút liên tục, do đó tốt nhất là đặt ống dẫn lưu màng phổi lắp vào hệ thống hút liên tục.
Chỉ khi không có điều kiện ( phương tiện và người theo dõi) thì mới chọc hút màng phổi bằng kim.
Do hút triệt để mà khoang màng phổi được lập lại như sinh lý bình thường, nghĩa là khoang chở thành ảo, áp lực âm. Phổi nở lên, áp sát màng phổi lá tạng với lá thành, nơi nhu mô phổi bị tổn thương sẽ dính với lá thành, bịt kín mà không chảy máu nữa. Sau khi đặt ống dẫn lưu và hút cần phải theo dõi số lượng máu chảy ra và phổi có nở lên không. Nếu máu ngày càng giảm, phổi nở lên như vậy điều trị bảo tồn sẽ thành công. Trong trường hợp ngược lại thì phải mở ngực cấp cứu ( xem phần chỉ định mổ ngực cấp cứu).
  1. Tràn khí màng phổi :
Khí tràn vào khoang phổi là 2 nguồn : một là do vết thương ngực nở, hai là không khí từ nhu mô phổi xì vào.
  • Ngoài những dấu hiệu thông thường của tràn khí màng phổi, cần chú ý tới tràn khí màng phổi dưới áp lực không khí tràn vào màng phổi ngày một nhiều sau mỗi lần thở, âp lực khoang màng phổi ngày một tăng, đẩy trung thất sang bên đối diện, ép phổi bên lành, làm cho bệnh nhân khó thở dữ dội dẫn đến ngừng thở. Nếu như không sơ cứu kịp thời thì thường là bệnh nhân sẽ chết.
Trong tràn khí màng phổi, dấu hiệu xquang là dấu hiệu đẩy ( xem phần xẹp phổi).
  • Cách xử trí :
Giống như tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi cũng được hút triệt để. Hút làm sao cho hết không khí trong khoang, nghĩa là lưu lượng hút ra phải lớn hơn lưu lượng không khí xì vào khoang màng phổi. Nếu như hút không đạt được như trên thì đương nhiên phổi không nở và 2 lá màng phổi không dán vào nhau để bịt chỗ không khí xì từ như mô phổi.
Phổi nở lên còn phụ thuộc vào đường thở có thông không : nếu bị tắt do đờm rãi thì phổi vẫn xẹp dù tăng áp lực hút.
Trong trường hợp phổi không nở lên được, bắt buộc phải mổ để xử trí chỗ không khí xì ( thường là nhô mô bị dập nát nhiều khí hoặc khí phế quản bi vỡ).
Trong tràn khí màng phổi dưới áp lực, lúc vận chuyển vẫn đặt van Heimliek, hoặc dùng một kim tiêm to có buộc đầu giăng cao su đã cắt một đường, chọc vào khoang liên sườn 2-3 đường giữa xương đòn.
  1. Xẹp phổi :
Xẹp phổi là một biến chứng rất hay gặp sau chấn thương. Nguyên nhân là do tiết đờm rãi tăng, máu và dị vật nằm trong đường hô hấp nhưng chủ yếu là do phản xạ ho của bệnh nhân giảm vì đau quá. Chính vì thế giảm đau có vai trò rất quan trọng để phòng xẹp phổi.
  • Cần phân biệt chính xác với tràn khí màng phổi. Xẹp phổi là do đường phế quản tương ứng bị tắc. Dấu hiệu X-quang là dấu hiệu “co” nghĩa là : trung thất bị kéo sang (trên phim xác định bằng bóng khí quản so với cột sống). cơ hoành bị kéo lên, các khoang liên sườn nhỏ lại, xương sườn xuôi hơn. Còn trong tràn khí amngf phổi dấu hiệu ngược lại nghĩa là “đẩy” : trung thất sang bên đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống, lồng ngực rộng hơn ( các khoang liên sườn dãn ra). Nhu mô phổi ở đây vì mất áp lực âm tính khoang màng phổi mà không nở lên được ( chứ không phải là xẹp phổi) thu nhỏ, vì thế mà không nhìn rõ đương ranh giới trong khoang màng phổi.
  • Cách xử trí :
Giảm đau sau chấn thương là chủ yếu để đề phòng biến chứng này. Cần kích thích bệnh nhân ho và hở sâu.
Khi đã xảy ra xẹp phổi, phải tìm cách kích thích ho để dễ tống đờm rãi ra ngoài : thuốc long đờm, thể dục liệu pháp, kích thích ho, nếu không đỡ mới bắt buộc phải soi hút phế quản.
  1. Vết thương ngực hở :
  • Một vết thương ( bất kỳ ở đâu, không nhất thiết phải ở thành ngực) làm thủng màng phổi lá thành, khoang màng phổi thông với không khí bên ngoài thì gọi là vết thương ngực hở.
Vị trí vết thương, ngoài thành ngực cần phải chú ý đến những vết thương khác như từ bụng lên, từ cổ xuống.
  • Sau khi có vết thương, lỗ thủng có thể được bịt lại ( do sơ cứu hoặc do tự vết thương được bịt lại) khoang màng phổi không thông với không khí bên ngoài, chỉ còn tràn khí hoặc/ và tràn màng máu tràn màng phổi. Nếu vết thương vẫn còn hở, sẽ gây 2 hội chứng : hô hấp đảo ngược và trung thất di động : khi thở ra không khí một phần ra ngoài một phần sang bên phổi bị thương, trung thất sang bên bị thương làm cho không khí từ trong khoang màng phổi qua vết thương ra ngoài. Lúc hở vào hiện tượng ngược lại. Hai hội chứng này gần tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng vì không khí hít vào lại có một phần là không khí cặn của lần thở ra trước từ phổi bên bị thương sang, phổi đáng lẽ phải nở lên thì do trung thất bị hút sang làm cho nở kém, quả tim lắc lư làm cho máu từ 2 tĩnh mạch chủ khó thở về tim. Do thiếu oxy mà bệnh nhân thở nhanh hơn, càng nhanh thì rối loạn càng nhiêu. Vì thế nếu không sơ cứu kịp thời, bệnh nhân rất dễ chết.
  • Cách xử trí :
Nếu vết thương còn đang hở, phải nhanh chóng bịt kín lại. Khi đã được bịt kín, khoang màng phổi còn lại tràn khí và tràn máu. Cách thức xử trí như hai phần trên đã nói.
  1. Vỡ phế quản :
* Nguyên nhân thương là do tai nạn xe cộ với tốc độ cao, chấn thương vùng kín ngực và thanh quản lại đóng kín. Phần lớn các trường hợp là do vỡ ở gần chỗ phân chia khí phế quản, thường tổn có thể
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Nguồn tin: Khoa ngoại tổng hợp

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây