PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TẢ

Thứ tư - 16/12/2015 19:43
 
  • Vibrio cholerae là vi khuẩn cong hình dấu phẩy, Giam âm, di động nhanh nhờ có một lông, có khả năng tồn tại trong nước và thức ăn khoảng một tuần. Vi khuẩn có thể tồn tại nhiều năm trong các động vật thân mềm ở vùng ven biển. Vi khuẩn tả dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ và các chất diệt khuẩn thông thường. Vi khuẩn tả rất dễ mọc trong môi trường pepton kiềm mặn.
  • Nhóm huyết thanh O 1 của V cholerae hay gây bệnh nhất, bao gồm hai sinh týp (biovar) là V. cholerae  biovar cholerae và V.cholerae biovar EL Tor;  V. cholerae sinh ra ngoại độc tố ruột LT (thennolabile toxin); độc tố ruột gắn vào niêm mạc ruột non, hoạt hoá enzyme adenylcyclase dẫn đến tăng AMP vòng, làm giảm hấp thu Na+, tăng tiết Cl­­- Và nước gây tiêu chảy cấp tính. Ngoài ra, V cholerae O 139 được phát hiện vào năm l993 ở Ấn Độ và đã gây ra nhiều vụ dịch tả Ở Bangladet, Campuchia...trong những năm gần đây.
  1. CHÁN ĐOÁN:
            1. 1. Chẩn đoán xác định
            1.1.1.  Lâm sàng
  • Thời kỳ ủ bệnh: Từ vài giờ đến 5 ngày.
  • Thời kỳ khởi phát: Biểu hiện bằng sôi bụng, đầy bụng, tiêu chảy vài lần.
  • Thời kỳ toàn phát:
        + Tiêu chảy liên tục rất nhiều lần với khối lượng lớn, có khi hàng chục  lít một ngày. Phân tả điển hình toàn nước, màu trắng lờ đục như nước vo gạo, không có nhầy máu.
       + Nôn, bệnh nhân nôn rất dễ dàng, lúc đầu ra thức ăn, sau toàn nước.
       + Bệnh nhân thường không sốt, ít khi đau bụng.
       + Tình trạng mất nước và điện giải gây mệt lả, chuột rút...
 
       Bảng đánh giá các mức độ mất nước:
 
Các dấu hiệu Mất nước độ 1                    Mất nước độ   2                     Mất nước độ  3                 
Khát nước ít Vừa  Nhiều
Tình trạng da BT khô Nhăn, mất đàn hồi, mắt trũng
Mạch <100l/p Nhanh nhỏ(100-120 l/p) Rất nhanh ,khó bắt(>120l/p)
Huyết áp BT <90mmHg Rất thấp, có khi không đo được
Nước tiểu ít Thiểu niệu Vô niệu
Tay chân lạnh BT Tay chân lạnh Lạnh toàn thân
Lượng nước mất 5-6% P 7-9% P >10% P
 
  • Thời kỳ hồi phục: Bệnh diễn biến từ 1-3 ngày nếu được bù đủ nước và điều trị kháng sinh.
1.1.2.  Cận lâm sàng
- Soi phân: Giúp chẩn đoán nhanh. Có thể soi phân dưới kính hiển vi nền đen sẽ thấy phẩy khuẩn tả di động mạnh. Nhuộm Gram thấy hình ảnh phẩy khuẩn không bắt màu Gram.
- Cấy phân:
+ Phải lấy phân sớm khi xuất hiện tiêu chảy lần đầu tiên và trước khi điều trị
+ Nên dùng ống thông lấy phân qua hậu môn tốt hơn. Trường hợp phải gửi bệnh phẩm đi xa để làm xét nghiệm cần phải cho phân vào môi trường Cary-blair để chuyên chở.
+ Cấy phân vào môi trường chuyên biệt. Phẩy khuẩn tả mọc rất nhanh và có thể xác định sau 24 giờ.
- Kỹ thuật PCR tìm gen CTX: giúp chẩn đoán nhanh (nếu có điều kiện).
- Tình trạng cô đặc máu: Hematocrit tăng.
- Tình trạng rối loạn điện giải: Giảm kali, giảm bicarbonat, thậm chí pH thấp.
- Suy thận: ure và creatinin máu tăng trong những trường hợp nặng.
1.1.3. Dịch tễ học:
- Cư trú tại vùng dịch tễ lưu hành hoặc dang có dịch tả.
- Tiếp xúc với người bị tả hoặc liêu chảy mà chưa xác định được nguyên nhân.
 - Ăn uống thực phẩm chưa nấu chín bị ô nhiễm như hải sản sống, mắm tôm sống
CHÚ Ý: Trong vụ dịch, chẩn đoán trường hợp bệnh dựa chủ yếu vào các biểu hiện lâm sàng.
1.2- Chẩn đoán phân biệt:
1.2.1. Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Sa1mone11a
- Sau ăn thức ăn nhiễm khuẩn 12- 14 giờ, sốt cao, đau bụng tiêu chảy và nôn có thể gây mất nước, phân có thể nước hoặc nước máu.
1.2.2. Ly trực khuẩn:
Sốt, đau quặn bụng, mót rặn và phân có máu mũi.
1.2.3. Escherichia coli  gây bệnh:
- Các chủng nhóm huyết thanh O 124 , O 136 , O 144 gây tiêu chảy và nôn do độc tố ruột.
1.2.4. Do độc tố của tụ cầu:
-Ủ bệnh ngắn trong vài giờ sau khi ăn. Bệnh cấp tính như đau bụng dữ dội kiểu viêm dạ dày ruột cấp, nôn và tiêu chảy phân lỏng. Bệnh nhân không sốt và có khuynh hướng truỵ mạch.
1.2.5. Do ăn phải nấm độc:
- Không sốt, đau bụng nhiều, nôn và tiêu chảy sau khi ăn phải nấm độc. Trường.hợp nặng có thể gây nôn ra máu, di ngoài ra máu, vàng da và mê sảng. Cần hỏi kỹ tiền sử ăn uống.
1.2.6. Tiêu chảy do ngộ độc hóa chất:
- Do ăn thức ăn có nhiễm hoá chất như hoá chất bảo vệ thực vật.
1.3. Thể lâm sàng:
1.3.2. Thể không triệu chứng:
1.3.2.Thể nhẹ
- Giống như tiêu chảy thường.
1.3.3. Thể điển hình:
- Diễn biến cấp tính như đã mô tả ở trên.
1.3.4. Thể tối cấp:
- Bệnh diễn biến nhanh chóng, mỗi lần tiêu chảy mất rất nhiều nước, vô niệu, toàn thân suy kiệt nhanh chóng sau vài giờ và tử vong do truỵ mạch.
1.3.5. Bệnh tả ở trẻ em:
- Gặp phổ biến thể nhẹ giống như tiêu chảy thường. Ở trẻ lớn tiêu chảy và nôn giống như người lớn, thường có sốt nhẹ.
1.3.6. Tả ở người già:
  • Hay gặp biên chứng suy thận mặc dù đã được bù dịch đầy đủ.
  1.  ĐIỀU TRỊ:     
2.1.  Nguyên tắc
- Cách ly bệnh nhân.
- Bồi phụ nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ.
- Dùng kháng sinh để diệt vi khuẩn.
2.2. Điều trị cụ thể
2.2.1. Bồi phụ nước và điện giải
- Bù nước bằng đường uống: áp dụng cho những trường hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa mất nước nhiều và giai đoạn hồi phục. Có thể áp dụng tại nhà hoặc ở các cơ sở y tế
+ Các loại dịch dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCl 3,5g, NaHCO3 2,5g, KCI 1,5g và glucose 20g) pha với một lít nước đun sôi để  nguội.
Có thể pha dịch thay thế: 8 thìa nhỏ (thìa cà-phê) đường, 1 thìa nhỏ muối pha trong 1 lít nước; hoặc nước cháo 50g gạo và một nhúm (3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một nhúm muối.
+ Nên cho uống theo nhu cầu. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ.
- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch:
+ Tổng lượng  dịch truyền trong ngày:
Tổng lượng địch truyền trong ngày = A + B + M
         Trong đó        
A: Lượng dịch mất trước khi đến viện (theo mức độ mất nước).
B: Lượng phân và chất nôn mất tiếp khi nằm Viện.
M: Lượng nước duy trì trong ngày.
+ Các loại dịch truyền:
Natri clorid 0,9% hoặc Ringer lactat (4 phần)
Natri bicarbonat 1,4% ( 1 phần)
Glucose 5% ( 1 phần)
+ Bổ sung thêm kali clorid (KCI): mỗi 1 lít dịch truyền pha thêm 1g KCl. Khi bệnh nhân uống được thay bằng đường uống.
  Cách thức truyền dịch:
             + Giai đoạn 1 : Từ 4-6 giờ đầu bù nước và điện giải đã mất trước khi đến bệnh viện, dựa vào mức độ mất nước.
             + Giai đoạn 2: Bù nước và điện giải đã mất trong khi nằm viện và lượng dịch duy trì.
+ Cần phải truyền nhanh bằng nhiều tĩnh mạch lớn hoặc truyền vào tĩnh mạch trung tâm.
+ Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, hematocrit, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có điều kiện) để diều chỉnh tốc đỏ huyện diện cho thích hợp.
Những trường hợp nặng cần theo dõi điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp.
+ Khi hết nôn và uống được thì dùng dung dịch uống.
2.2.2. Điều trị kháng sinh:
+ Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1 g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày, Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày (Không dùng cho trẻ em dưới 1 2. tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú. Thận trọng khi dùng cho trẻ từ 12 đến 18 tuổi).
+ Azithromycin 10mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.
+ Cloramphenico/ 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày.
- Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromyctn.
- Nếu không có sẵn các thuốc trên có thể dùng:
+ Erythromycin 1 g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày; hoặc
+ Doxycyclin 300 mg uống 1 liều (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
CHÚ Ý: Không được dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột như morphin,opizoic, atropin, loperamide...
2.2.3. Dinh dưỡng
- Nên cho bệnh nhân ăn sớm, ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu. Trẻ còn bú tăng cường bú mẹ.
- Khi có dịch tả xảy ra, số lượng bệnh nhân đông, việc phân loại bệnh nhân để có thái độ xử trí đúng đắn sẽ làm giảm được tổn phí và hạ được tỷ lệ tử vong.
2.3. Tiêu chuẩn ra viện:
            - Hết t tiêu chảy.
            - Tình trạng lâm sàng ổn định.
              - Kết quả xét nghiệm cấy phân âm tính 3 lần liên tiếp. Ở những cơ sở  không có điều kiện cấy phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1tuần.
  1. PHÒNG BỆNH
3.1. Các biện pháp khi có dịch:
  • Khi có bệnh nhân tả phải thông báo dịch cho y tế cấp trên và hệ y học dự phòng.
  • Thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp cách ly bệnh nhân ở buồng riêng theo đường tiếp xúc.
  • Xử lý phân và chất thải bằng cloramin B 10% tỷ lệ 1: 1 hoặc vôi bột.
  • Khử khuẩn quần áo, chăn màn, dụng cụ của bệnh nhân, phương tiện chuyên chở bệnh nhân bằng dung dịch cloramin B l-2%, nước javen 1 -2% hoặc nước sôi .
  • Ngâm tay bằng dung dịch cloramin B, hoặc rửa tay bằng các dung dịch khử khuân sau khi thăm khám, chăm sóc bệnh nhân.
  • Vệ sinh buồng bệnh ít nhất 2 lần/ngày bằng các dung dịch cloramin B, nước Javen 1 -2% hoặc các chế phẩm khử khuân khác.
  • Các chất thải phát sinh trong buông cách ly lý phải được thu gom, xử lý như chất thải y tế lây nhiễm.
  • Tử thi phải được tiêm trong quan tài có vôi bột, bọc thi thể bằng vải không thấm nước và phải dược chôn sâu 2m hoặc hoả thiêu. phương tiện chuyên chở tử thi phải được khử khuẩn .
  • Điều trị dự phòng cho những người tiếp xúc trực tiếp không áp dụng các biện pháp phòng hộ với bệnh nhân bằng các kháng sinh được chỉ định để điều trị với liều duy nhất (riêng azithromycin 20mg/kg).
  • Cơ quan y tế dự phòng tiến hành điều tra, xử lý ổ dịch.
  • Hạn chế đi lại, giao lưu hàng hoá.
3.2. Các biện pháp dự phòng chung
  • Vệ sinh môi trường, đảm bảo cung cấp nước sạch.
  • Vệ sinh thực phẩm: ăn chín, uống sôi, kiểm tra vệ sinh an toàn thực phẩm, nước đá, nước giải khát. Không nên ăn các hải sản tươi sống, mắm tôm sống vì nguồn bệnh có thể ở trong đó và lây bệnh.
  • Sử dụng vắc-xin tả uống cho những vùng có nguy cơ địch theo chỉ dạo của cơ quan y tế dự phòng
 
 

Nguồn tin: Khoa Nhiễm

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây