PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT.

Thứ tư - 16/12/2015 19:39
 
1. CHẨN ĐOÁN
1.1. Chẩn đoán sơ b
1.1.1. Tin căn và dch t
  • Ổ nhiễm trùng cơ quan (túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục;  nhọt da;
  • Vết thương cũ (đôi khi đã lành);
  • Có yếu tố tắc nghẽn đường mật. đường tiểu (sỏi, u bướu...);
  • Giai đoạn hậu phẫu;
  • Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật (lọc máu, do huyết  áp động mạch trực tiếp ), các ống dẫn lưu (bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâu ngày bằng đường tĩnh mạch);
  •   Cơ địa đề kháng kém (xì ke, HIV, AIDS, xơ gan, tiểu đường, suy tủy, ung thư máu, đang dùng corticoids,  người già trên 60 tuổi...)
1.1.2. Lâm sàng:
  • Sốt cao, rét run (có thể không sốt)
  • Triệu chứng biểu hiện nặng:
-    Sốt > 40 độ C hoặc hạ than nhiệt < 37 độ C
-    Thở nhanh > 24 lần/phút
-    Tim nhanh > 90 lần/phút
-    Giảm huyết áp tư thế
-    Tiểu ít
-    Tiêu chảy
-    Rối loạn tri giác: lơ mơ, bứt rứt, vật vã .
1.1.3. Cận lâm sàng
      Xét nghiệm máu:
-    Bạch cầu tăng > 12.000/mm3  trong đó đa nhân trung tính chiếm
đa số hoặc giảm < 4000/mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bands).
-    Phết  máu  ngoại  biên  có  sự  hiện  diện  của  hạt  độc  (toxic granulations), không bào (vacuoles), thể Dohle (Dohle bodies), xác vi trùng trong bạch cầu đa nhân trung tính
-    Lactate máu tăng > 4 mmol/l
      Soi  bệnh  phẩm  (mủ  máu,  nước  tiểu,  địch  màng  bụng,  dịch  màng phổi...): có vi trùng gây bệnh hoặc tế bào mủ.
1 2. Chẩn đoán xác đnh
Cấy máu dương tính
2. ĐIỀU TRỊ
Cần tiến hành ngay khi có chẩn đoán sơ bộ để phòng diễn tiến đến sốc
nhiễm trùng.
2.1. Kháng sinh
2.1.1. Nguyên tắc
  • Cấy máu ngay trước khi quyết định điều trị kháng sinh.
  • Chọn kháng sinh ban đầu căn cứ vào các yếu tố lâm sàng: dịch tễ học,  ngõ  vào,  bệnh  lý  nền  hoặc  cơ  địa  kết  quả  soi  bệnh  phẩm (mủ.  nước  tiểu, máu...).
2.1.2 Chọn la kháng sinh ban đầu
  • Ceftriaxone hay Ceftriaxone + Sulbactam:
-  Trẻ em: 80 - 100 mg/kg. tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất trong ngày.
-  Người lớn: 2 - 4g tiêm tĩnh mạch 1 lần duy nhất trong ngày.
Nên sử dụng dạng phối hợp với sulbactam để tăng hoạt phổ của kháng sinh và tránh vi khuẩn đề kháng
-  Tùy lâm sàng, có thể phối hợp (hoặc không) một kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosides như Amikacin:
-  Trẻ em và người lớn: 15 mg/kg/ngày, chia đều mỗi 8 - 12 giờ, tiêm bắp
 
Với bệnh nhân suy thận, cần chỉnh liều theo trị số creatinin máu.
2.1.3. Chọn la kháng sinh trong các trường hp c thể
a) Nhim trùng huyết từ da
 
  • Nghi do tụ cầu (Staphyloccocus aureus), dùng Oxacillin:
-  Trẻ em: 100 - 200 mg/kg/ngày, chia mỗi 6 giờ, tiêm tĩnh mạch.
-  Người lớn 4-8gam/ngày, chia mỗi 6 giờ, tiêm tĩnh mạch
  • Nghi do liên cầu (Streptoccocus spp) dùng Ceftriaxone hoặc Ceftriaxone + Sulbactam tiêm tĩnh mạch với liều như trên.
  • Cả hai trường hợp trên nếu lâm sàng xấu hơn hoặc dị ứng với nhóm beta-  lactam. nên dùng Vancomycin:
-   Trẻ  em:  30  -  45  mg/kg/ngày,  chia  mỗi  8  đến  12  giờ,  truyền  tĩnh mạch
-  Người lớn: 2 g/ngày. chia mỗi 6 - 12 giờ, truyền tĩnh mạch Cần chỉnh liều lượng thích hợp đối với bệnh nhân suy thận
b) Nhiễm trùng huyết nghi do não mô cầu (N. meningitidis)
      Penicillin G:
-   Trẻ em: 300.000 UI/kg/ngày, chia mỗi 4 - 6 giờ, tiêm tĩnh mạch
-   Người lớn: 6 - 12 triệu UI/ngày, chia mỗi 4 - 6 giờ, tiêm tĩnh mạch.
c) Nhiễm trùng huyết nghi từ đường hô hấp:
      Ceftriaxone hoặc Ceftriaxone + Sulbactam tiêm tĩnh mạch với liều như trên.
- Tùy lâm sàng, có thể phối hợp (hoặc không) với Amikacin tiêm bắp,
liều như trên
-   Bệnh nhân  trên  60 tuổi,  có  thể  phối  hợp  (hoặc  không) các  kháng sinh uống
+ Nhóm macrolides, như Azithromycin 500mg uống một lần duy nhất
trong ngày x 5 - 7 ngày nên dùng các loại viên nén phân tán để tăng sự hấp thu
+ Hoặc nhóm quinolones
Sử dụng đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân mê, nếu bệnh nhân tỉnh có thể dùng đường uống
  • Gatifloxacin uống 400 mg mỗi 12 giờ, trong 5 - 7 ngày.
  • Hoặc  Levofloxacin  uống  500  -  750  mg  mỗi  12  giờ,  trong  5  –  7 ngày.
+  Những trường hợp nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp như viêm phổi cộng đồng có thể điều trị khởi đầu bằng Imipenem nếu có điều kiện
d) Nhiễm trùng huyết trên cơ đa gim bạch cầu hay suy tủy
      Ceftazidime:
+ Trẻ em: 35 - 100 mg/kg/ngày, chia đều mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch.
+ Người lớn: 6 g /ngày, chia đều mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch.
     Cefotaxim+Sulbactam
+ Trẻ em: 50 - 100 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch. (theo liều cefotaxim)
+ Người lớn: 4 g /ngày, chia 4 lần 8 giờ, tiêm tĩnh mạch. Tối đa 12gam
Tùy lâm sàng, có thể phối hợp (hoặc không) với Amikacin tiêm bắp, liều như trên.
e)  Nhiễm  trùng  huyết  có liên  quan  thủ thuật xâm  lấn  như catheter
đng - tĩnh mch, đt ống thông tiểu, thở máy, từ đường tiêu hoá…
Tùy lâm sàng có thể dùng:
  • Có thể cân nhắc để khởi đầu bằng Imipenem vì thuốc này có tầm quan trọng trong việc chống lại Pseudomonas  aeruginosa và các vi khuẩn thuộc chi Enterococcus. Liều 1-2gam/ ngày, tối đa 4gam/ ngày. Chú ý phải giảm liều nếu bệnh nhân suy thận
  • Ceftazidime  tiêm  tĩnh  mạch  với  liều  như  trên.  Hoặc  phối  hợp  với
Amikacin tiêm bắp, liều như trên
  • Trường hợp  nghi  ngờ  tụ  cẩu,  phối  hợp  với  Vancomycin truyền  tĩnh mạch, liều như trên
  • Trường hợp nghi ngờ kỵ khí, phối hợp với Metronidazole:
+  Trẻ em: 30 mg/kg/ngày, chia đều mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch
+  Người lớn: 1,5 g/ngày, chia đều mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch.
 
Hoặc Tinidazole
+   Người lớn: lọ 5mg/100ml,  truyền tĩnh mạch 5ml/phút,  mỗi  8 giờ
truyền 01 lọ,
+  Trẻ em 5-12 tuổi bằng nửa liều người lớn truyền mỗi 8 giờ.
2.1.4. Thay đổi kháng sinh
Tt c các trường hợp trên. sau 3 - 5 ngày điều tr, nếu không có s
cải thiện v lâm sàng, nên đổi kháng sinh điu tr phù hp vi kết qu kháng sinh đ. Nếu kết quả cy vi trùng âm tính, quyết định đổi kháng sinh s tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân.
2.1.5. Thời gian điều trị kháng sinh
Thời  gian  điều  trị  thông  thường  từ  10  -  14  ngày  hoặc  lâu  hơn  tùy
thuộc vào ổ nhiễm trùng gây bệnh, chỉ ngưng kháng sinh sau khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5 - 7 ngày, tình trạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm
trở về bình thường
2.2. Bin pháp khác
2.2.1. Loại bỏ ổ nhiễm trùng
      Tháo mủ, xẻ nhọt, can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định.
2.2.2. Điều trị tích cực bệnh nền như tiểu đường, cao huyết áp
2.2.3 Nâng thể trạng
  • Chế độ dinh dưỡng tốt, đảm bảo năng lượng. Nên  cho ăn sớm (qua
ống thông dạ dày hoặc bằng miệng) duy trì hoạt động hệ tiêu hóa và hạn chế
loét kích xúc.
  • Truyền máu hoặc hồng cầu lắng nếu cần.
  • Theo dõi chức năng gan thận thường xuyên để chỉnh liều lượng kháng sinh phù hợp
  • Săn sóc điều dưỡng

Nguồn tin: Khoa Nhiễm

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây