BỆNH THẬN MẠN

Thứ hai - 14/12/2015 13:55
I. ĐẠI CƯƠNG
Suy thận mạn là tình trạng chức năng thận suy giảm mạn tính kéo dài hàng tháng cho đến hàng năm và không hồi phục. Ngày nay người ta sử dụng danh từ bệnh thận mạn (CKD) để có đánh giá tốt hơn để giúp điều trị sớm các loại bệnh thận.
1. Định nghĩa bệnh thận mạn (theo KDOQI 2002).
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, xác định bởi các bất thường cấu trúc và chức năng thận, có hay không có giảm GFR, biểu hiện bới các bất thường vệ bệnh học hay các dấu hiệu của tổn thương thận, bao gồm các bất thường trong xét nghiệm máu (BUN, creatinine), nước tiểu (albumin, hồng cầu, trụ) hay các kết quả chẩn đoán hình ảnh (bất thường cấu trúc nhu mô thận).
- GFR < 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng, kèm có hoặc không có tổn thương thận.
2. Các giai đoạn bệnh thận mạn
Sự chia giai đoạn bệnh thận mạn nhằm thống nhất cách gọi các giai đoạn của một bệnh thận, giúp các nhà lâm sàng và các nhà nghiên cứu bệnh học có thể trao đổi thông tin dễ dàng hơn dựa trên một quy chuẩn thống nhất có tính toàn cầu.
 
Bảng 1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn (Phân chia dựa theo độ lọc cầu thận ước đoán từ công thức MDRD hoặc từ độ thanh lọc creatinine ước đoán từ Cockcroft – Gault)
Giai đoạn Mô tả GFR (mL/phút/1,73m2)
1* Tổn thương thận với GFR bình thường hay tăng ≥ 90
2 Tổn thương thận với GFR giảm nhẹ 60 – 89
3 GFR giảm đáng kể 30 – 59
4 GFR giảm nặng 15 – 29
5 Suy thận < 15 hay lọc máu
* Giai đoạn 1: đa số các trường hợp được phát hiện nhờ vào hoặc có sự hiện diện của albumin niệu hay có bất thường cấu trúc thận (thí dụ như độ phản âm chủ mô thận tăng trên siêu âm)
 
 
II. NGUYÊN NHÂN
Ba nguyên nhân chính của suy thận mạn là bệnh tiểu đường, bệnh cầu thận và tăng huyết áp, chiếm hơn 70% các nguyên nhân gây suy thận.
Các nguyên nhân khác gây suy thận bao gồm: Bệnh nang thận, bất thường đường tiết niệu bẩm sinh, các bệnh miễ dịch hệ thống, sỏi hệ niệu, u xơ tiền liệt tuyến, nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần…
III. CHẨN ĐOÁN
1.Công tác chẩn đoán
a. Hỏi bệnh sử: hỏi bệnh liên quan đến việc phát hiện và đánh giá mức độ các nguyên nhân của suy thận mạn. Mức creatinine cơ bản trước khi đến khám. Tiền căn đã chẩn đoán bệnh thận mạn, đái tháo đường, tăng huyết áp.
b. Khám lâm sàng: Đo mạch, huyết áp, căn nặng, chiều cao, nhiệt độ; Tình trạng dư nước hoặc thiếu nước; Tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu; Các triệu chứng của các bệnh lý có thể đi kèm suy thận mạn: suy tim, tai biến mạch máu não,…
c, Xét nghiệm
- Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, cặn Addis, đạm niệu, creatinine niệu 24 giờ.
- Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận: BUN, creatinine.
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, X quang hệ niệu không cản quang KUB, X quang hệ niệu có cản quang UIV.
2. Chẩn đoán xác định
a. Tầm soát bệnh thận mạn
- Xác định nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn:
+ Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lâm sàng: Tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh lý miễn dịch, nhiễm trùng hệ thống, nhiễm trùng tiểu, sỏi hệ niệu, bệnh lý ác tính, phục hồi sau suy thận cấp, giảm khối lượng thận, tiếp xúc với một số loại thuốc có nguy cơ, nhẹ cân khi sinh.
+ Các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường, xã hội: Người lớn tuổi, thu nhập thấp, văn hóa thấp, một số chủng tộc đặc biệt có nguy cơ.
- Xét nghiệm chức năng thận: BUN, creatinine.
- Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, định lượng albumin/creatinine.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm thận.
b. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn: dựa theo bảng phân chia giai đoạn (phần I.2)
c. Chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn
- Bệnh thận do đái tháo đường: đường huyết, HbA1c.
- Bệnh thận không do đái tháo đường:
+ Bệnh cầu thận: phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giờ, cặn Addis, sinh thiết thận.
+ Bệnh mạch máu thận: Siêu âm thận, mạch máu, CTScan, MRA mạch máu thận.
+ Bệnh ống thận mô kẽ: ion đồ máu, ion đồ nước tiểu.
+ Bệnh nang thận, sỏi thận: Siêu âm thận, KUB, UIV, CTScan.
d. Chẩn đoán tốc độ tiến triển bệnh thận mạn: dựa vào các đánh giá theo thời gian, xác định các yếu tố thúc đẩy bệnh thận mạn tiến triển.
Các yếu tố thúc đẩy bệnh thận mạn tiến triển:
- Hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosteron làm tăng áp lực cầu thận và xơ hóa.
- Thiếu oxy đến thận: tăng sản xuất các gốc tự do và tăng tỷ lệ chết theo quy trình chuyển hóa các chất calcium, phospho làm tăng vôi hóa mạch máu.
- Tăng stress oxy hóa do các nguyên nhân kể trên, tăng nồng độ các sản phẩm chuyển hóa của glycation, thiếu oxid nitric làm tăng thiếu oxy đến thận.
- Tăng huyết áp hệ thống làm tăng áp lực vi cầu thận.
- Tình trạng viêm do các bệnh lý miễn dịch làm tăng quá trình xơ hóa, tạo các gốc tự do và thiếu oxy mô.
e. Chẩn đoán biến chứng bệnh thận mạn: thiếu máu, loạn dưỡng xương, rối loạn tiêu hóa, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa năng lượng ở cơ, rối loạn thần kinh, tâm thần, bệnh lý tim mạch, bệnh lý ác tính.
3. Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với suy thận cấp. Suy thận cấp là tình trạng chức năng thận có thể hồi phục sau thời gian bị giảm.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nguyên nhân: Kiểm soát tốt nguyên nhân bệnh thận mạn giúp giảm các tác nhân làm giảm chức năng thận.
2. Ngăn chặn tiến triển đến suy thận
2.1 Mục tiêu điều trị: Ở những bệnh nhân có creatinine máu trên 1,5mg% hoặc đạm niệu trên 500mg/ngày: cần kiểm soát huyết áp ở mức dưới 130/80mmHg và đạm niệu dưới 0,3g/24 giờ.
2.2. Điều trị
- Kiểm soát huyết áp:
 + Các loại thuốc thường dùng: thuốc ức chế men chuyển (ACEI), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB), thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế calcium, thuốc ức chế thụ thể adrenergic, thuốc tác động hệ adrenergic trung ương, thuốc dãn mạch.
+ Ưu tiên nhóm ức chế men chuyển/ nhóm ức chế thụ thể angiotensin, đặc biệt ở nhóm có tiểu đạm. Chú ý kiểm tra ion đồ đề phòng kali máu cao.
+ Thuốc lợi tiểu không chỉ làm giảm huyết áp mà còn làm giảm tỷ lệ tử vong do các biến chứng tim mạch ở các bệnh nhân tăng huyết áp vô căn. Tác dụng bảo vệ thận không được xác định, tuy nhiên, trong một số nghiên cứu phối hợp với thuốc ức chế men chuyển cho thấy có khả năng bảo vệ thận. Nếu GFR dưới 30 – 40ml/phút: có thể cần phải tăng liều lợi tiểu.
+ Thuốc ức chế calcium không phải là thuốc ưu tiên sử dụng để kiểm soát huyết áp. Chỉ nên sử dụng thuốc ức chế calcium khi đã sử dụng ACEI/ARB + lợi tiểu. Nhóm thuốc ức chế calcium chưa chứng minh được khả năng bảo vệ thận vượt trội hơn tác dụng của hạ áp.
+ Nhóm thuốc ức chế beta: hiệu quả bảo vệ thận ngoài tác dụng hạ áp chưa được chứng minh, hiệu quả bảo vệ thận không bằng nhóm ức chế men chuyển ở bệnh nhân không tiểu đường, nhưng ảnh hưởng tốt trên một số vấn đề tim mạch đi kèm.
- Kiểm soát lipid máu:
+ Lipid máu nên được kiểm tra thường xuyên trong các đợt tái khám.
+ Nếu triglycerid trên 500mg%: thay đổi lối sống và xem xét sử dụng nhóm fibrate. Thuốc fidrate thường dùng fenofibrate. Nếu suy thận giai đoạn cuối, ưu tiên: Gemfibrozil.
 

 + Nếu LDL trong khoảng 100 - 129 mg% sau hơn 3 tháng thay đổi lối sống: Thuốc được khuyến cáo sử dụng đầu tiên: nhóm statin.
+ Nếu LDL trên130%: khởi đầu nhóm statin cùng lúc thay đổi lối sống.
- Điều trị đái tháo đường.
- Chế độ ăn:
+ Protein 0,75g/kg/ngày cho bệnh thận mạn giai đoạn 1- 3.
+ Protein 0,3g - 0,6g/kg/ngày cho bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5.
+ Ở những bệnh nhân có mức tiểu đạm nhiều, lưu ý tính lượng đạm mất trong nước tiểu 24 giờ và bổ sung thêm lượng đạm mất này vào khẩu phần ăn hàng ngày.
Năng lượng: 30kg/kg/ ngày cho giai đoạn 4 - 5 và cao hơn cho các giai đoạn sớm hơn.
Vai trò keto acid theo như một số nghiên cứu có thể giảm tốc độ giảm GFR tốt hơn so với các amino acid thiết yếu.
- Nhưng hút thuốc lá
- Kiểm soát tình trạng béo phì:
+ Chế độ ăn ít năng lượng.
+ Tập thể dục.
3. Điều trị các biến chứng
3.1. Điều trị biến chứng thiếu máu: ( xin xem thêm bài thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn)
3.2.  Điều trị loạn dưỡng xương
a. Mục tiêu
Các giá trị khuyến cáo
Giai đoạn CKD GFR Phosphor (mg/dL) Calcium (mg/dL) Ca xP PTHi (pg/mL)
3 30-59 2,7-4,6 8,4-10,2   35-70
4 15-29 2,7-4,6 8,4-10,2   70-110
5 <15, lọc máu 3,5-5,5 8,4-9,5 <55 150-300
b. Biện pháp
Thuốc Mục tiêu Lợi ích Nguy cơ
Ca2+ Tăng lượng Ca ăn vào Hồi phục, duy trì lượng Ca trong cơ thể Tăng cacium huyết
Vitamin D Bổ sung vitamin D Giảm tổng hợp PTH
Giảm nồng độ  PTH trong máu.
 
Tăng calcium huyết
 
Tăng phospho máu
 
Vôi hóa calcium ngoài xương/mạch máu.
Calcium
Carbonate
Calcium acetate
Giảm hấp thu PO4 ở ruột Kiểm soát nồng độ PO4 trong máu.
 
Tăng cacium huyết
Tăng phosphate máu
Vôi hóa cacium ngoài xương/mạch máu
Aluminum
Hydroxide
Aluminum
Carbonate
Giảm hấp thu PO4 ở ruột Kiểm soát nồng độ PO4 trong máu. Ngộ độc nhôm
Sevelamer HCL Giảm hấp thu PO4 ở ruột Kiểm soát nồng độ PO4 trong máu. Toan chuyển hóa
Lanthanum
Carbonate
Giảm hấp thu PO4 ở ruột Kiểm soát nồng độ PO4 trong máu.  
Cinacalcet HCL Tăng độ nhạy cảm ở thụ thể cacium ở tuyến cận giáp Ức chế tiết PTH
Giảm nồng độ PTH trong máu.
Giảm calcium máu
3.3. Điều trị biến chứng tim mạch
3.3.1. Biện pháp chung
Thay đổi lối sống
a. Hướng đến chỉ số BMI bình thường
b. Chế độ ăn hạn chế muối và acid béo bảo hoà.
c. Tăng vận động.
d. Nhưng hút thuốc lá.
e. Kiểm soát đường huyết tốt. Mục tiêu HbA1c<7%.
f. Uống rượu chừng mực.
3.3.2. Điều trị tăng huyết áp
a. Mục tiêu: Huyết áp dưới 130/80 mmhg.
b. Ưu tiên sử dụng liều tối đa thuốc ức chế men chuyển và/ hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin ở bệnh nhân tiểu đạm hoặc đái tháo đường. Theo dõi chức năng thận và cali máu. Giảm liều hoặc ngưng thuốc nếu cali máu tăng trên 5,5 mEq/L hoặc GFR giảm hơn 30% so với mức cơ bản.
3.3.3. Điều trị thiếu máu ( xem thêm phần điều trị biến chứng thiếu máu)
3.3.4.Điều trị vôi hoá mạch máu.
a. Mục tiêu
1. Phospho < 4,9 mg/ dL.
2. Calcium < 9,5 mg/dL ( 2,37 mml/L)
3. Tỷ số phospho x calcium < 55.
b. Điều trị
1. Chế độ ăn
- Phospho: 800 - 1000 mg/ngày.
- Calcium: 1500 - 200 mg/ngày.
2. Thuốc vitamin D
3.4. Điều trị phòng ngừa toan chuyển hoá: sử dụng natri bicarbonate ( truyền tĩnh mạch hoặc uống tuỳ theo chỉ định) để giữ bicarbonate huyết thanh ở khoảng 22 mml/L. Kiểm soát tốt nhiễm trùng.
4. Phòng ngừa các biến chứng và các tổn thương thận tiếp theo.
4.1. Phòng ngừa kali máu.
1. Chế độ ăn giảm trái cây và nước trái cây.
2. Kiểm soát và phòng ngừa toan chuyển hoá.
3. Sử dụng thuốc lợi tiểu quai.
4. Tránh sử dụng NSAIDs và đặc biệt nhóm ức chế COX II
5. Xem xét ngưng nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc nhóm ức chế thụ thể angiotensin.
6. Sử dụng các thuốc kết hợp kali đường ruột: kayexalate.
4.2. Phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng.
1. Ăn uống vệ sinh và môi trường sống sạch sẽ.
2. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng.
3. Chích ngừa tích cực: viêm gan siêu vi B, phế cầu, cúm. Nếu được, chích ngừa viêm gan siêu vi A, uốn ván, varicella, Haemophilus influenzae.
4.3. Phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang.
4.4. Chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận.
5. Điều trị thay thế thận.
- Mục tiêu: Điều trị hội chứng u rê huyết cao, kiểm soát cân bằng nước, điện giải.
- Chỉ định: khi độ lọc cầu thận dưới 15 ml/phút.
- Các phương pháp ghép thận, thẩm phân phúc mạc định kỳ, chạy thận ân tạo định kỳ.
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Tái khám định kỳ hàng tháng.
- Chuyển bác sĩ chuyên khoa thận khám khi độ thanh lọc creatinie < = 30ml/phút.
- Giải thích các phương pháp điều trị thay thế thận và có hướng mổ tạo shunt động tĩnh mạch tay trước khi bệnh nhân chọn phương pháp chạy thận nhân tạo.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
< >Brenner: Brenner and Rector’s The Kieney, 8th ed., volume I, section IV, “Chronic kidney disease”. K/DODI clinical pratice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis, 2002. 39 (2  Suppl 1): p. S1-266.

Nguồn tin: Khoa nội tiết

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin cũ hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây