CƠN ĐAU QUẶN THẬN

Thứ hai - 14/12/2015 10:34

I. ĐẠI CƯƠNG
Cơn đau quặn thận một cơn đâu cấp tính thường gặp, đòi hỏi được xử trí khẩn trương. Tần suất có cơn đau quặn thận trong dân số là 12% và gần 50% bị tái phát. Cơn đau quặn thận xảy ra khi có sự gia tăng áp lực do sự tắc nghẽn cấp tính và niệu quản gây kích thích các thụ thể kính tại bao thận, bể thận và một số ít ở niệu quản đoạn trên.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1. Lâm sàng.
Cơn đau xảy ra đột ngột, mức độ nặng và thường một bên. Cường độ đau phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn và kích thước sỏi. Cơn đau bắt đầu ở hố thắt lưng và góc giữa xương sườn 12- cột sống. Đau thường lan xuống dưới về phía trước tới xương mu, bộ phận sinh dục hay thậm chí tới mặt trong đùi. Một số bệnh nhân đau biểu hiện đầu tiên ở các vị trí lan ra này. Tính chất lan của cơn đau có thể giúp gợi ý vị trí sỏi gây tắc nghẽn. Sỏi ở đoạn trên của niệu quản, đau lan ra tinh hoàn do có cùng thần kinh chi phối. Sỏi kẹt tại phần giữa của niệu quản phải, dau lan tới điểm McBurney và có thể lầm với viêm ruột thừa. Sỏi kẹt gần bàng quang làm viêm và phù nề lỗ đổ của niệu quản gây các triệu chứng của bàng quang kích thích.
Bệnh bứt rứt, đau lăn lộn, rên la, mặt tái xanh, vã mồ hôi và cố tìm các tư thế để giảm đau, thường bằng cách giữ chặt hố thận. Sốt ít gặp nếu không có biến chứng nhiềm trùng. Các triệu chứng khác có thể có: rối loạn đi tiểu (tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu máu, tiểu đục, tiểu ra sỏi) buồn nôn, nôn, táo bón. Tiền căn trước đây bệnh nhân có thể có cơn đau tương tự, bệnh nhân có tiền căn sỏi niệu.
Khám bụng thường mềm, không đề kháng, bụng có thể chướng nhẹ do phản ứng của hồi tràng. Ấn các điểm niệu quản bệnh nhân đau, rung thận đau. Cần tìm các triệu chứng khác để giúp phân biệt các nguyên nhân khác của cơn đau bụng cấp như: để kháng thành bụng, phản ứng phúc mạc trong bụng ngoại khoa, sẹo mổ cũ, bụng chướng hơi và dấu rắn bò trong tắc ruột…
1.2. Cận lâm sàng
Tổng phân tích nước tiểu: thường thấy tiểu máu vi thể hoặc đại thể, tuy nhiên 9%-33% bệnh nhân có xét nghiệm nước tiểu bình thường. Nước tiểu có thể có bạch cầu, và/hoặc nitrite dương tính có thể nghi nhiễm trùng tiểu. Có thể có tiểu các tinh thể như oxalate, canxi, photphat, acid uric. Các xét nghiệm khác: BUN, creatinin, công thức máu, cấy máu, cấy nước tiểu.
Hình ảnh học để chẩn đoán nguyên nhân:
- KUB: có thể phát hiện sỏi với độ nhạy 45%-59%. KUB có thể thấy sỏi nếu là sỏi cản quang: sỏi canxi, sỏi struvite, sỏi cystin. Nếu không thấy sỏi có thể do sỏi không cản quang (10%-20%) như sỏi uric, sỏi urate, sỏi xanthia hay sỏi quá nhỏ.
- Siêu âm bụng: có thể thấy sỏi không cản quang, kích thước sỏi, thận ứ nước, niệu quản dãn nếu có tắc nghẽn, khối u.
- UIV giúp chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tắc nghẽn. Tỉ lệ phát hiện sỏi của UIV lên tới 80%-90%. UIV chống chỉ định thực hiện ở bệnh nhân suy thận, có thai, dị ứng với chất cản quang.
- CT scan bụng có hoặc không có cản quang. CT hiện nay được sử dụng rộng rãi CT scan dù không có thuốc cản quang cũng có thể xác định chỗ niệu quả tắc, định vị sỏi, tính trạng dãn của bể thận và niệu quả, dịch quanh thận, phát hiện khối u…
2. Chẩn đoán nguyên nhân
- 90% cơn đau quặn thận là do sỏi gây tắc nghẽn cấp tính niệu quản. Đa phần là do sỏi canxi, 20% do sỏi urat, custine và struvite.
- 5%-10% tắc nghẽn do các nguyên nhân khác: hội chúng khúc nối, tắc nghẽn do cục máu đông từ u thận hay hệ niệu, hoại tử gai thận, giảm co bóp niệu quả do viêm dài bể thận.
- Co thắt niệu quản thứ phát sau các nguyên nhân ngoại sinh như : tại ruột (viêm ruột thừa, viêm túi thừa, bệnh Crohn’s), bệnh phụ khoa, nguyên nhân sau phúc mạc, mạch máu (phình động mạch chủ, niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ), ung thư, bệnh huyết học, biến chứng sau mổ.
3. Chẩn đoán phân biệt.
- Thận: viêm đài bể thận cấp, áp xe thận, thuyên tắc hoặc nhồi máu thận.
- Hệ sinh dục: xoắn thừng tinh, xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung, viêm phần phụ.
- Tiêu hóa: viêm ruột thừa, tắc ruột, viêm túi thừa, viêm tụy cấp, sỏi mật, viêm đường mật.
- Mạch máu: nứt hoặc vỡ phình động mạch chủ.
- Thần kinh: bệnh lý cột sống, đau thần kinh tọa, đau rễ thần kinh vùng thắt lưng – cùng.
Trên lâm sàng cần phân biệt cơn đau quặn do viêm đài bể thận cấp có tắc nghẽn với viêm đài bể thận cấp không có tắc nghẽn.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích điều trị.
(1) Giảm đau
(2) Giải quyết bế tắc niệu quản để bảo vệ chức năng thận.
2. Điều trị đặc hiệu
2.1. Giảm đau
2.1.1. Kháng viêm non – steroid (NSAID) làm giảm hữu hiệu cơn đau quặn thận trong nhiều nghiên cứu. NSAID có tác dụng kháng viêm làm giảm viêm và phù nề tại chỗ. NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin ngoài tác dụng giảm đau còn làm giảm áp lực mạch máu thận, giảm lượng nước tiểu giúp giảm áp lục trong lòng bể thận và niệu quản. Các nghiên cứu gộp chó thấy NSAID giảm đau hiệu quả bằng hoặc hơn Morphin. Các thuộc thường dùng:
- Diclofenac (Voltaren) 75mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, ngày 2 lần.
- Ketoprofen (Profenid) 100mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, ngày 2 lần.
- Naproxen, Ketorolac, ức chế COX – 2.
Khi bớt thì chuyển sang đường uống.
2.1.2. Giảm đau trung ương: thường chỉ dùng khi cơn đau kéo dài.
- Morphin sulphat 0,1mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm có thể lặp lại sau 4 giờ.
- Tramadol 50mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm ngày 2-3 lần.
Các thuốc giảm đau khác: Ít sử dụng: Dipyrone, Acetaminophen (thường dùng ở phụ nữ có thai do NSAID chống chỉ định), desmopresin.
2.1.3. Giảm co thắt: Anticholinergic làm giảm co thắt niệu quản, là thuốc trước đây hay dùng. Hiện nay các nghiên cứu về sinh lý bệnh cho thấy co thắt niệu quản ít đóng góp trong cơ chế của cơn đau quặn thận. Tuy nhiên Anticholinergic vẫn thường được dùng phối hợp với NSAID.
- Hyoscine N-butylbromide (Buscopan) 20mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ngày 2-3 lần.
- Drotaverine Chlohydrate (No-Spa) 40mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm ngày 2 lần.
2.2. Giải quyết bế tác niệu quản:  điều trị theo từng nguyên nhân.
Nếu thận ứ nước nặng, cần hội chẩn ngoại niệu để giải quyết bế tắc bằng các thủ thuật hay phẩu thuật. Sỏi nhỏ hơn 6mm (có thể tới 10mm) thường được điều trị bảo tồn bằng thuốc do có thể tự thoát ra ngoài.
3. Điều trị hỗ trợ:
- Chống ói: Metoclopramid (primperan) 10mg tiêm bắp hoặc uống.
- An thần bằng benzodiazepine.
- Kháng sinh khi có nhiễm trùng, thường là vi trùng Gram âm (xem bài nhiễm trùng tiểu).
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Nếu cơ đau quặn thẳng giảm sau điều trị nội khoa, cơn đau không có biến chứng, sỏi chưa có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân có thể xuất viên sau vài ngày. Khi xuất viện hướng dẫn bệnh nhân chế độ uống nhiều nước (bảo đảm lượng nước tiểu ít nhất 2 lít/ngày) giúp sỏi tự rơi ra ngoài, chế độ ăn để tránh sỏi tái phát, cách phòng ngừa nhiễm trùng tiểu. Khi điều trị ngoại trú, thường dùng các thuốc làm tan hoặc tống xuất sỏi (Rowatinex, Kim tiền thảo), kết hợp với NSAID uống, giảm so thắt, kháng sinh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của ức chế canxi, ức chế alpha có thể phối hợp với corticosteroid hoặc không làm tống xuất sỏi tự nhiên trong 65% trường hợp.
Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 đến 2 tuần, đánh giá lại tình hình, tình trạng sỏi, chuyển bệnh nhân sang Ngoại tiết niệu theo dõi đánh giá sỏi cần can thiệp (thường khi sỏi không được tống xuất sau 4 tuần).
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Barry M.Brenner. Brenner & Rector’s The kidney. 8th Edition, 2007
  2. Asplin J.R., Coe F.L, Favus M.J; Harrison’s priciple of Internal Medicine. 17th Edition, 2008, p1815-30.
  3. Panagiotis K.;Medical treatment for renal colic and stone expulsion. European Urol Suppl, 2011;10.
  4. http://www.europeanurology.com/article/S1569-9056(11)00059-5/fulltext.
  5. Masarani M., DinneenM.; Ureteric colic: new trends in diagnosis and treatment. Postgrad Med J, 2007; 83:469-472.                                                      http: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2600100/
  6. Esquena S.;Renal colic: literature review and scieantific evidence.
Actas Urol  Esp, 2006;30:268-280
http://www.actasurologicas.info/v3/n03/ENG/3003RC01.htm.
 

Nguồn tin: Khoa nội tiết

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây