HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Thứ hai - 14/12/2015 10:30

I. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng thận hư (HCTH) là biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận, do nhiều nguyên nhân, làm thay đổi tính thấm của màng đáy cầu thận đối với chất đạm, đặc trưng bằng tiểu đạm > 3,5g/1,73m2da/24 giờ, tiểu lipid, giảm albumin máu, tăng lipid máu, phù và những rối loạn chuyển hóa khác.
II. CHUẨN ĐOÁN
1. Chuẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng: Tiểu đạm>3,5g/1,73m2da/24 giờ hoặc > 3g/24 giờ; giảm albumin máu<30g/l; tăng lipid máu, tiểu lipid; phù.
Trong các triệu chứng trên, Tiểu đạm là tiêu chuẩn chính  để xác định HCTH, các triệu chứng còn lại có thể ở những mức độ khác nhau hoặc không có.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
Chuẩn đoán HCTH là nguyên phát khi loại trừ trên lâm sàng và xét nghiệm các nguyên nhân gây thứ phát.
3. Chẩn đoán giải phẩu bệnh
Ở người lớn HCTH, sinh thiết thận giúp chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và tiên lượng bệnh.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị căn bệnh nếu có thể
- Điều trị hỗ trợ và biến chứng của HCTH
- Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế miễn dịch trong HCTH nguyên phát.
- Điều trị theo kinh nghiệm
- Những biện pháp chung để kiểm soát đạm niệu.
2. Điều trị bệnh căn nguyên
Trong HCTH thứ phát, một số nguyên nhân nếu điều trị khỏi hoặc loại bỏ thì hCTH sẽ hết: HCTH thứ phát do nguyên nhân nhiễm trùng, HCTH thứ phát do thuốc hoặc dị nguyên…
3. Điều trị hỗ trợ và biến chứng của HCTH
3.1. Điều trị phù
a. Tiết chế muối: 2-3g/ngày (không dùng thêm muối, ăn thức đã chế biến sẵn).
b. Thuốc lợi tiểu: Chỉ định khi: Phù không đáp ứng với tiết chế muối; Phù nhiều gây phù giác mạc, khó thở, ảnh hưởng đến sinh hoạt; Đang bị nhiễm trùng. Cách dùng: dùng một loại lợi tiểu uống hoặc tiêm mạch, tăng dần đến liều tối đa.
c. Truyền albumin: Chỉ truyền albumin cho những bệnh nhân phù nhiều và albumin huyết thanh giảm nặng <2g% gây giảm thể tích tuần hoàn và hạ huyết áp tư thế.
3.2 Điều trị tăng lipid máu
Điều trị tăng lipid máu ở HCTH còn chưa thống nhất. Hầu hết các trường hợp, lipid máu sẽ trở về bình thường khi HCTH lui bệnh. Chỉ điều trị những bệnh nhân tim mạch (tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch, hút thuốc, tăng huyết áp, có sẵn bệnh mạch vành), điều trị tránh nguy cơ viêm tụy cấp do triglyceride tăng quá cao.
3.3. Điều trị nhiễm trùng
Khi nghi ngờ có nhiễm trùng phải điều trị kháng sinh mạnh ngay. Những trường hợp có nguy cơ cao (trẻ em, người già): dùng kháng sinh dự phòng, chích ngừa vaccine, hoặc truyền globulin miễn dịch.
3.4. Điều trị biến chứng tắc mạch
Điều trị phòng ngừa: tránh nằm bất động hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Nếu có tiền sử huyết khối tắc mạch trước có các yếu tố nguy cơ khác thì phải dùng kháng động dự phòng. Điều trị huyết khối: thuốc kháng đông phải dùng lâu dài, tới khi HCTH ổn định.
3.5. Điều trị giảm thể tích tuần hoàn và suy thận cấp
Tiểu đạm nhiều và albumin máu giảm nặng làm giảm thể tích tuần hoàn gây hạ áp tư thế hoặc trụy tuần hoàn mặc dù không dùng lợi tiểu. Suy thận cấp do nguyên nhân này đáp ứng tốt với truyền albumin ưu trương hoặc những loại dịch khác làm tăng thể tích huyết tương. Một số bệnh nhân suy thận cấp không giảm thể tích tuần hoàn mà do phù nề mô kẽ hoặc tắc nghẽn trong ống thận có đáp ứng tốt với lợi tiểu quai.
3.6. Suy dinh dưỡng
- Calo: >35kcal/kg/ngày.
- Đạm: ăn hạn chế (nếu không suy thận: 1g/kg/ngày + lượng đạm mất theo nước tiểu; Suy thận: 0,6 – 0,8g/kg/ngày + lượng đạm mất theo nước tiểu).
- Truyền đạm hoặc albumin không thích hợp vì giá đắt tiền và mất nhanh theo nước tiểu. Bổ sung thêm vitamin D nếu thiếu.
4. Điều trị ức chế miễn dịch trong HCTH nguyên phát.
4.1. Điều trị HCTH do sang thương tối thiểu
a. Điều trị lần đầu: Prednisone 1mg/kg/ngày, tối đa 80mg/ngày đến khi hết đạm niệu, ở người lớn điều trị tối thiểu 6 tuần (có thể kéo dài tới 12 tuần trước khi cho là kháng corticoid). Tiếp theo: 2mg/kg/cách ngày/4 tuần hoặc giảm 5mg mỗi tuần. Giảm dần trong 2 -3 tháng. Ngưng đột ngột corticoid hoặc giảm liều nhanh ngay sau lui bệnh có thể gây tái phát.
b. Tái phát không thường xuyên (đáp ứng với corticoid lần đầu nhưng tái phát ≤ 2 lần/6 tháng sau khi ngưng thuốc): điều trị như lần đầu.
c. Nếu tái phát xảy ra trong khi đang giảm liều: phải tăng liều prednisone tới mức tạo được lui bệnh, sau đó giảm liều nhanh tới mức tái phát xảy ra thì giảm chậm lại để tránh tái phát.
d. Tái phát thường xuyên (đáp ứng với corticoid lần đầu nhưng tái phát >2 lần/6 tháng sau khi ngưng thuốc) hoặc lệ thuộc corticoid (đạm niệu tăng lại khi đang giảm liều corticoid hoặc sau ngưng thuốc trong vòng 1 tháng):
- Cách 1: điều trị như lần đầu sau đó dùng prednisone liều thấp cách ngày lâu dài để duy trì lui bệnh.
- Cách 2: Điều trị với prednisone đến khi hết đạm niệu. Tiếp theo: Cyclophosphamide 1-2mg/kg/ngày (hoặc chlorambucil 0,1 – 0,2mg/kg/ngày) 8/12 tuần. Tổng liều cyclophosphamide<200mg/kg và chlorambucil <10mg/kg để tránh độc tuyến sinh dục.
e. Nếu vẫn tái phát sau khi điều trị với cyclophosphamide hoặc thay thế cho cyclophosphamide ở người trẻ (tránh gây độc tuyến sinh dục): Cyclophosphamide 74-5mg/kg/ngày, điều chỉnh theo nồng độ CsA lúc đói. Cyclosporine dùng lâu ngày gây độc thận và thường do khi ngưng thuốc thì bệnh tái phát, nên khuyến cáo phải dùng kéo dài 1 năm. Nếu sau 3-4 tháng điều trị không đáp ứng thì ngưng thuốc.
f. Kháng corticoid: ít gặp, thường do chẩn đoán với xơ cầu thận khu trú từng vùng (do giới hạn số cầu thận khi sinh thiết). Cần sinh thiết lại để xác định chẩn đoán. Điều trị như tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid.
4.2. Điều trị HCTH do xơ chai cầu thận khu trú từng vùng.
a. Điều trị lần đầu: Prednisone 1mg/kg/ngày/3-4 tháng; Người >60 tuổi: 2mg/kg/cách ngày /4-5 tháng. Nếu đáp ứng điều trị (lui bệnh hoặc đạm niệu giảm nhiều hơn hoặc bằng 50%) giảm liều dần trong 3 tháng.
Nếu không đáp ứng điều trị: Giảm nhanh trong 4- 6 tuần.
b. Đáp ứng corticoid nhưng tái phát hoặc lệ thuộc corticoid: dùng thuốc độc tế bào để duy trì lui bệnh, thời gian không quá 3 tháng.
c. Kháng corticoid: Cyclosporin 5 -6 mg/kg/ngày.
Nếu đáp ứng: kéo dài thời gian để duy trì lui bệnh > 1 năm rồi giảm dần.
4.3. Bệnh cầu thận màng
 Điều trị:
- Nhẹ (không suy thận): Prednisone 100 – 150mg/cách ngày/8 tuần , giảm dần trong 3 tháng.
- Vừa (GFR lớn hơn hoặc bằng 50ml/phút):
* Cách 1:
+ Tháng 1,3,5: Methylprednissolone 1g/ngày/3 ngày đầu (IV) + prednisone 0,4mg/kg/ngày/27 ngày sau (uống).
+ Tháng 2,4,6: Chrorambucil 0,2mg/kg/ngày.
* Cách 2: Cyclophosphamide 1 – 2mg/kg/ngày/6-12 tháng + Prednisone 1mg/kg/cách ngày/8 tuần, giảm dần còn 0,25mg/kg/cách ngày.
* Cách 3: Cyclosporine 3-5mg/kg/ngày/12 tháng.
Nặng (GFR <50ml/ph): Cyclophosphamide 1,5mg/kg/ngày/1-2 năm + Prednisone 1mg/kg/cách ngày.
4.4. Viêm cầu thận tăng sinh màng
Điều trị: Chưa có điều trị hiệu quả do bệnh này.
* Cách 1: DÙng kháng đông aspirine  975mg + Dipyridamol 325mg/ngày/1 năm.
* Cách 2: Điều trị với steroid trong 4 năm, Prednisone: 80mg/cách ngày/1 năm đầu, 60mg/cách ngày/năm thứ 2, 40mg/cách ngày/năm thứ 3, 20mg/cách ngày/năm thứ 4.5. Viêm cầu thận tăng sinh trung mô
Điều trị: Điều trị như sang thương tối thiểu hoặc xơ cầu thận khu trú: 65% có đáp ứng nhưng đa số chỉ lui bệnh một phần, tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid. Những bệnh nhân có tiểu máu thường ít đáp ứng với corticoid hơn bệnh nhân không tiểu máu.
5. Điều trị theo kinh nghiệm
Trường hợp chẩn đoán xác định là hội chứng thận hư nguyên phát nhưng không sinh thiết thận được (do chống chỉ định sinh thiết thận, bệnh nhân không đồng ý hoặc phù quá nhiều) thì tiến hành điều trị khởi đầu bằng corticoid như đối với sang thương tối thiểu.
6. Những biện pháp chung làm giảm đạm niệu.
- Nếu HCTH không đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch và bệnh nhân bị suy thận nặng thì dùng các biện pháp không đặc hiệu để làm giảm đạm niệu.
- Chế độ ăn hạn chế protein:
+ Nếu không suy thận: 1g/kg/ngày + lượng đạm mất theo nước tiểu/24 giờ.
+ Suy thận: 0,6 – 0,8g/kg/ngày + lượng đạm mất theo nước tiểu/24 giờ.
- Dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II.
- Kiểm soát huyết áp ≤ 125/85mmHg (nếu bệnh nhân dung nạp được).
- Thuốc kháng viêm nonsteroid (ít sử dụng vì nguy cơ bị viêm dạ dày, xuất huyết tiêu hóa).
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
  1. Theo dõi
a. Dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu 24 giờ, tìm và phát hiện các biến chứng.
b. Chế độ ăn: ăn lạt, cữ mở.
c. Xét nghiệm kiểm tra: BUN, creatinin máu, lon đồ, SGOT, SGPT, albumin máu, cholesterol, triglyceride, công thức máu, đạm niệu 24 giờ.
2. Tái khám:
- Nếu triệu chứng nhẹ, không suy thận: Tái khám mỗi tháng/lần.
- Nếu triệu chứng nặng hoặc suy thận: tái khám 1-2 tuần/lần.
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đinh Quốc Việt (2003), “Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát” Bệnh học nội khoa, bộ môn nội – Đại học Y Dược TP. HCM, tập 2, trang 333 – 351.
2. Julia B. Lewis, Eric G Neilson (2012), “Glomerula Disease”, Harrison’s Principles of internal medicine 18th edition, Vol2, pp. 2334-2354.
3. Jeenette J.C et al (2008), “Glomerular Disease”, Primer on Kidney diseasec 5th edition, pp. 147 – 170.

Nguồn tin: Khoa nội tiết

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây