VIÊM THẬN LUPUS

Thứ hai - 14/12/2015 10:34

I. CHUẨN ĐOÁN
1. Chuẩn đoán lupus đỏ hệ thống
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus đỏ hệt hống theo Hội Khớp Hoa Kỳ năm 1982, cập nhật 1997
 
1. Hồng ban ở má                    Hồng ban tẩm nhuận, phẳng hay gồ lên, ở 2 gò má
2. Hồng ban dạng đĩa              Mảng hồng ban gồ lên, tạo vẩy sừng và bít các nang lông, có thể kèm teo da
3. Nhạy cảm ánh sáng             Nổi hồng ban khi tiếp xúc với ánh sáng
4. Loét miệng                           Loét ở miệng và ở hầu mũi
5. Viêm khớp                          Viêm khớp không bào mòn ảnh hưởng đến ít nhất 2   
khớp ngoại biên biểu hiện  bằng đau sưng hay tràn dịch khớp
6. Viêm thanh mạc                            Viêm màng phổi hoặc màng tim
7. Bất thường ở thận                  Đạm niệu trên 0,5g/ngày hoặc trên 3+, hoặc trụ tế 
bào
8. Bất thường về thần kinh      Co giật, rối loạn tâm thần không do nguyên nhân nào khác
9. Bất thường về huyết học     Thiếu máu tán huyết hoặc giảm bạch cầu (<4.000/μL), hoặc giảm lympho (<1.500/μL), hoặc giảm tiểu cầu, (<100000/μL), sau khi loại trừ nguyên nhân cho thuốc
10. Bất thường về miễn dịch    anti-ds DNA dương tính, hoặc anti-SM dương tính hoặc antiphospholipid
11. Kháng thể kháng nhân      Kháng thể kháng nhân dương tính

 
Chẩn đoán lupus đỏ hệ thống khi có ít nhất 4 trong 11 tiêu chuẩn trên hiện diện vào bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình bệnh, không bắt buộc phải xảy ra đồng thời.
2. Chẩn đoán lâm sàng viêm thận lupus
Bệnh nhân sẽ được chẩn đoán viêm thận lupus trên lâm sàng nếu có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
Tiểu máu vi thể: hoặc đại thể
Tiểu đạm: thường kèm với tiểu máu vi thể.
Hội chứng thận hư: thường là biểu hiện của viên thận nặng.
Suy thận: có thể là suy thận tiến triển nhanh hoặc là suy thận mạn.
Cao huyết áp: thường gặp trên bệnh nhân có hội chứng thận hư có hoặc không có suy thận.
Nhằm phát hiện sớm viêm thận lupus tất cả bệnh nhân SLE đến khám lần đầu đều cần làm những xét nghiệm tối thiểu sau đây (bảng 2)
 
Bảng 2: Các xét nghiệm tối thiểu cần làm cho bệnh nhân SLE đến khám bệnh lần đầu
Công thức máu                                            C3C4, anti-ds DNA
BUN và creatinine                                               Tổng phân tích nước tiểu
Độ thanh lọc creatinine                               Cặn lắng Addis
Protid máu                                                 Đạm niệu 24 giờ
Lipid máu – Bilan lipid                              X quang phổi
Kháng thể kháng nhân                               Siêu âm bụng

 
3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh viên thận lupus
Tất cả bệnh nhân viêm thận lupus đều nên được sinh thiết thận nếu có điều kiện và không có chống chỉ định để có kế hoạch điều trị thích hợp.
WHO (1995) phân loại viêm thận lupus làm 6 loại chính, đánh số từ I đến VI.
  • Loại I – cầu thận bình thường (normal glomeruli)
  • Loại II – viêm cầu thận trung mô lupus (mesangial lupus glomerulonephritis).
  • Loại III – viêm cầu thận lupus tăng sinh khu trú và từng phần (focal and segmental proliferative lupus glomerulonephritis).
  • Loại IV – viêm vi cầu thận màng lupus (membranous lupus glomerulonephritis).
  • Loại VI – xơ hóa cầu thận (advanced glomerulonephritis).
Sự chuyển loại: Có thể có sự chuyển đổi từ loại này sang loại khác khi làm sinh thiết lần 2.
III. ĐIỀU TRỊ
  1. Nguyên tắc
  • Do nguyên nhân bệnh chưa rõ nên chưa có điều trị đặc hiệu cho lupus.
  • Lupus ít khi có lui bệnh hoàn toàn, vì vậy bác sĩ lâm sáng phải có kế hoạch kiểm soát được những cơ bùng phát cấp và nặng, tiếp theo là một chiến lược điều trị duy trì để kiểm soát được triệu trứng và tổn thương cơ quan.
  • Việc lựa chọn điều trị sẽ phụ thuộc:
+ Biểu hiện của bệnh: có đe dọa tính mạng hay không?
+ Cách điều trị nào là tốt nhất để ngăn ngừa biến chứng.
2. Điều trị
Các thuốc dùng trong điều trị lupus
  1. NSAIDs, salicylate.
  2. Chloroquine.
  3. Methotrexate (dermatitis, anthritis).
  4. Glucocorticoid:
  • Prednisolone
  • Methylprednisolone (MEDROL)
  • Methylprednisolone (SOLU-MEDROL) IV 1gx3 ngày.
  1. Cyclophosphamide: 1,5-3mg/kg/ngày.
  2. Mycophenolate mofetil (uống) 2-3g/ngày.
  3. Azathioprine: 2-3mg/kg/ngày uống.
Các thuốc hỗ trợ điều trị các biến chứng:
1. Thuốc ức chế hệ renin angiotensin: ức chế men chuyển và ức chế thụ thể làm giảm đạm niệu.
2. Thuốc hạ huyết áp.
3. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu.
4. Thuốc bảo vệ xương: vitamin D, canxi, biphosphate.
5. Thuốc chống huyết khối.
Điều trị lupus đỏ đe dọa tính mạng (life threatening SLE)
1. Glucocorticoid
- Methyprednisone 1g truyền tĩnh mạch mỗi ngày trong 3 ngày.
- Tiếp theo là uống 0, 5 – 1mg/kg/ngày Prednisone (hoặc tương đương) trong 4-6 tuần.
- Giảm liều dần khi lâm sàng cho phép 5-10mg/ngày hoặc 10-20mg Prednisone cách ngày.
2. Cyclophosphamide.
Cũng là thuốc dùng trong trường hợp lupus nặng. Đặc biệt ở LN theo phân loại III, IV, V tăng sinh mạng. Đáp ứng của cyclophosphamide bắt đầu sau 3-16 tuần đo dó phải dùng đồng thời với Glucocortocoide.
3. Các phác đồ điều trị duy trì
Dựa vào tương quan giữa lâm sàng và giải phẩu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bẹnh, có thể lựa chọn các phác đồ điều trị sau:
3.1. Loại I và loại II
Tổn thương thận nhẹ, chưa cần điều trị đặc hiệu. Mục đích điều trị nhằm vào kiểm soát các biểu hiện ngoài thận.
Cần theo dõi định kỳ mỗi 1-2 tháng, xét nghiệm nước tiểu, chức năng thận và tốt nhất là C3, C4 và anti-dsDNA nhằm phát hiện kịp thời trường hợp viêm thận lupus bùng phát và chuyển sang loại nặng hơn.
3.2. Loại III và IV.
Cần phải điều trị tích cực, nếu không bệnh nhân sẽ diễn tiến đến suy thận. Có thể chọn lựa một trong các phác đồ sau:
a. Phác đồ 1: Prednisone uống đơn thuần
Liều dùng:
  • Tấn công: Prednisone uống 1mg/kg/ngày trong 4-8 tuần.
  • Nếu đáp ứng hoàn toàn thì chuyển sang duy trì: Giảm dần liều prednisone không quá 10mg mỗi tuần cho đến liều tối thiểu có thể kiểm soát được các triệu chứng ngoài thận nhưng vẫn ≥ 0,25mg/kg/ngày.
  • Nếu không đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng một phần thì chuyển sang phác đồ có sử dụng thuốc độc tế bào.
b. Phác đồ 2: Prednisone uống phối hợp với cyclophosphamide uống Tấn công:
- Prednisone uống 1mg/kg/ngày trong 4-8 tuần, phối hợp với.
- Cyclophosphamide uống 2mg/kg/ngày trong 3 tháng.
* Duy trì:
  • Prednisone giảm liều dần không quá 10mg mỗi tuần cho đến liều tối thiểu có thể kiểm soát được các triệu chứng ngoài thận nhưng vẫn ≥0,25mg/kg/cách ngày, phối hợp với
  • Azathioprine uống 2mg/kg/ngày thay vì cyclophosphamide để giảm bớt độc tính.
Phác đồ phối hợp prednisone uống với cyclophosphamide uống được dùng nhiều nhất ở Khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy. Có thể dùng liều cyclophosphamide thấp hơn là 1mg/kg/ngày nếu bệnh nhân có biến chứng giảm bạch cầu (xem phần theo dõi)
c. Phác đồ 3: Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisone uống.
Đây là phác đồ được ưa chuộng nhất ở Mỹ và nhiều nước khác. Hiệu quả của phác đồ này đã được chứng minh qua các nghiên cứu có đối chứng với thời gian theo dõi nhiều năm.
Tuy nhiên để điều trị với cyclophosphamide liều cao truyền tĩnh mạch thì cần phỉa theo dõi bệnh nhân thật tốt với môi trường bệnh viện phải đảm bảo vô trùng nặng. Thực tế Khoa Thận BVCR cho đến nay vẫn chưa áp dụng phác đồ này nên chỉ nêu ra tóm tắt ở đây. Phác đồ này sẽ được nghiên cứu áp dụng trong thời gian tới.
3.3. Loại V
Tiên lượng tốt hơn loại IV. Chủ yếu prednisone uống với liều tương tự trên, giảm liều đến mức tối thiểu có thể. Có thể phối hợp với cycolophosphamide uống 2mg/kg/ngày trong 2-3 tháng nếu lâm sàng chưa đáp ứng với prednisone uống đơn thuần.
3.4. Loại VI
Đây là giai đoạn muộn. Nếu số cầu thận xơ hóa, teo ống thận, xơ hóa mô kẽ chưa quá nhiều và vẫn còn những sang thương hoạt tính thì có thể điều trị tấn công thử một đợt với corticoid kết hợp với thuốc độc tế bào. Nếu có đáp ứng thì chuyển sang tiếp điều trị duy trì. Còn nếu không đáp ứng thì ngưng để tránh tác dụng phụ.
Nếu cầu thận bị xơ hóa nặng, teo ống thận, xơ hóa mô kẽ nhiều, suy thận nhiều (creatinine máu >4mg/dl) thì không còn chỉ định điều trị đặc hiệu viêm thận lupus nữa, chủ yếu điều trị chỉ giảm bớt các triệu chứng ngoài thận nếu có.
Trong trường hợp bệnh nhân bị hội chứng thận hư phù quá nhiều không thể sinh thiết được: có thể là loại III, IV hoặc V. Nếu có kèm một trong các biểu hiện nặng như suy thận, cao huyết áp , tiểu máu nhiều, trụ hồng cầu thì tạm thời điều trị như loại IV bằng cách phối hợp corticoid và thuốc độc tế bào. Còn nếu không có biểu hiện trên thì có thể điều trị trước với prednisone uống đơn thuần. Khi bệnh nhân bớt phù sẽ sinh thiết thận và điều chỉnh lại.
IV. THEO DÕI
1. Theo dõi hoạt tính của bệnh
- Tái khám mỗi tháng: thử lại công thức máu, tổng phân tích nước tiểu (đạm, glucose, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, creatinine niệu) và creatinin máu.
- Đánh giá hoạt tính của các biểu hiện lupus ngoài thận: toàn thân, khớp, da, thần kinh, huyết học, tim mạch và các cơ quan khác, các xét nghiệm tương ứng nếu cần.
- Xét nghiệm mỗi 3 tháng: C3, C4, anti-dsDNA, nếu là hội chứng thận hư: Protid máu, biloan lipid (nếu lipid máu tăng kéo dài, xét chỉ định dùng statin).
2. Theo dõi và xử trí các biến chứng của điều trị.
a. Nhiễm trùng
Lao phổi, viêm phổi, nhiễm Herpes Zoster-Varicella(zona).
b. Tác dụng phụ của corticoid.
- Tăng huyết áp, tiểu đường, loét dạ dạy tá tràng.
- Rối loạn tâm thần: Cần phân biệt với biến chứng thần kinh do lupus hoặc nhiễm trùng thần kinh trung ương.
- Đục thủy tinh thể, loãng xương, hoại tử xương do thiếu mau.
- Vẻ mặt Cushing.
- Chậm tăng trường ở trẻ em.
c. Tác dụng phụ của cyclophosphamide
- Giảm bạch cầu hạt, rụng tóc, viêm bàng quang xuất huyết, vô sinh.
- SIADH: Ít gặp, hạ natri máu trong 24 giờ đầu sau truyền tĩnh mạch cyclophosphamide.
- Tóc sẽ mọc lại sau khi ngưng thuốc.
- Viêm gan: ít gặp, tuyệt đối không dùng lại cyclophosphamide.
- Ung thư: K bàng quang, bệnh bạch cầu, cần theo dõi lâu dài.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
  1. Bevra Hannahs Hahn. Systemic lupus erythematosus. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Ed 2008; 1965- 1973.
  2. Gerald B.Appel. Systemic Lupus Nephritis. Brenner and Rector’s The Kidney 8th Ed 2008; 1067.
  3. James E.Balow, Lupus Nephritis. Therapy in Nephrology & Hypertension, 3rd Ed, 2008; 157 – 168
  4. James E.Balow. Lupus Nephritis. Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension 2009; 276-280

Nguồn tin: Khoa nội tiết

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây