PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

Thứ tư - 16/12/2015 15:48
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim thường gặp trên lâm sàng, chiếm 0,5-1% trong cộng đồng, tỉ lệ mắc ở nam gấp 2 lần nữ và tăng dần theo tuổi:
< 55 tuổi: 0,1%
≥ 65 tuổi: 5%
≥ 80 tuổi: 10%
  1. NGUYÊN NHÂN:
    1. Bệnh lý tim mạch: tăng hyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, suy tim, phẩu thuật tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh
    2. Bệnh lý khác: cường giáp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhồi máu phổi, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, tăng trương lực giao cảm, tăng trương lực phó giao cảm, ngộ độc…
    3. Rung nhĩ vô căn
  2. Các hình thái rung nhĩ:
    1. Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): thời gian dưới 7 ngày, có thể tái diễn hay tự giới hạn
    2. Rung nhĩ dai dẳng (persistent AF): kéo dài hơn 7 ngày
    3. Rung nhĩ vĩnh viễn (permanent AF): kéo dài hơn 1 năm, chuyển nhịp thất bại hay không cố gắng thực hiện
    4. Rung nhĩ đơn độc (lone AF): từ dùng cho cá thể dưới 60 tuổi, không có bằng chứng lâm sàng hay siêu âm tim của bệnh lý tim, phổi (gồm cả tăng huyết áp), những bệnh nhân này có tiên lượng thuận lợi hơn về nguy cơ thuyên tắc huyết khối và tử vong. Qua thời gian, bệnh nhân ra khỏi phân loại rung nhĩ đơn độc do tuổi và những bất thường tim tiến triển như lớn nhĩ trái và tăng tỉ lệ tử vong.
    5. Rung nhĩ không do bệnh van tim (nonvalvular AF): rung nhĩ không do bệnh van 2 lá hậu thấp, van cơ học hay tạo hình van.
  3. LÂM SÀNG:
  • Có thể không có triệu chứng gì
  • Đa số bệnh nhân cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt…
  • Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh
  • Nghe tim: tim loạn nhịp hoàn toàn, những triệu chứng của bệnh van tim (nếu có)
  1. ĐIỆN TIM:
  • Sóng P mất, thay bằng sóng f=400-600 chu kỳ/phút
  • Nhịp thất không đều, biên độ QRS trên cùng chuyển đạo cũng rất khác nhau

 
  1. SIÊU ÂM TIM:
  • Khảo sát xem có huyết khối buồng tim hoặc nguy cơ hình thành huyết khối

Huyết khối lớn, di động ở thất trái (parasternal long-axis view)
  1. ĐIỀU TRỊ:
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:
  • Kiểm soát tần số thất
  • Giãm nguy cơ tắc mạch
  • Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang
    1. KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT:
  • Bằng chứng từ các thử nghiệm: RACE (the Race Control vs Electrical cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation ), AFFIRM (the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ), STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation), PIAF (Pharmacologic
Intervention in Atrial Fibrillation) → cho thấy không có sự khác biệt về tử vong, tần suất các biến cố tim mạch nặng và sự cải thiện triệu chứng giữa 2 nhóm kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp
  1. THUỐC KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT TRONG RUNG NHĨ
Thuốc Liều khởi đầu Bắt đầu tác dụng Liều duy trì Tác dụng phụ Mức khuyến cáo
BỆNH CẢNH CẤP
 Không có đường dẫn truyền phụ
Esmolol 500μg/kg IV hơn 1phút 5 phút 60-200 μg/kg/phút Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim, hen phế quản I,C
Metoprolol 2,5-5mgIV hơn 2phút 5 phút   Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim, hen phế quản I,C
Propranolol 0,15mg/kg IV 5 phút   Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim, hen phế quản I,C
Diltiazem 0,25mg/kg IV hơn 2 phút 2-7 phút 5-15mg/h IV Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim I,B
Verapamil 0,075-0,15mg/kg IV hơn 2 phút 3-5 phút   Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim I,B
Có đường dẫn truyền phụ
Amiodarone 150mg IV hơn 10 phút 1-vài ngày 0,5-1mg/phút Độc tính trên phổi, tuyến giáp, da, thần kinh thị giác, tương tác với wafarin, tụt HA, block tim IIa,C
Bệnh nhân suy tim, không có đường dẫn truyền phụ
Digoxin 0,25mg IV/2h, không quá 1,5mg/24h ≥ 60phút 0,125-0,375mg/ngày IV hay uống Ngộ độc digoxin I,B
Amiodarone 150mg IV hơn 10 phút 1-vài ngày 0,5-1mg/phút Độc tính trên phổi, tuyến giáp, da, thần kinh thị giác, tương tác với wafarin, tụt HA, block tim IIa,C
BỆNH CẢNH KHÔNG CẤP TÍNH, ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
Metoprolol   4-6h 25-100mg, 2lần/ngày (u)   I,C
Propranolol   60-90 phút 80-240mg/ngày   I,C
Diltiazem   2-4h 120-360 mg/ngày   I,B
Verapamil   1-2h 120-360mg/ ngày   I,B
Bệnh nhân suy tim, không đường dẫn truyền phụ
Digoxin   0,5 mg(u) 2 ngày 0,125-0,375mg/ng (u) I,C
Amiodarone     1-3 tuần 200mg/ngày (u) IIb,C
 
  1. THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG SAU RUNG NHĨ
 
THUỐC LIỀU/ngày
Amiodarone
Disopyramide
Dofetilide
Flecainide
Propafenone
Propafenone
Quinidin
Sotalol
100-400mg
400-750mg
500-1000mg
200-300mg
1000-4000mg
450-900mg
600-1500mg
240-320mg
 
  1. SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP:
    1. Những bệnh nhân nên sốc điện chuyển nhịp:
  • Rung nhĩ có triệu chứng, mới bị < 12 tháng
  • Lợi ích huyết động cải thiện khi về nhịp xoang
  • Rung nhĩ vẫn còn tồn tại sau khi bệnh nguyên nhân đã giải quyết
  • Rung nhĩ tần số thất nhanh khó khống chế nhịp thất
    1. Những bệnh nhân không nên sốc điện chuyển nhịp:
  • Rung nhĩ không triệu chứng
  • Rung nhĩ quá lâu > 12 tháng
  • Nhĩ trái lớn > 45 mm
  • Có huyết khối trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái (siêu âm tim qua thực quản)
  • Rung nhĩ nhanh trong suy nút xoang
  • Rung nhĩ cơn
    1. Chống đông trong sốc điện:
  • Rung nhĩ ≤ 48h không cần dùng kháng đông
  • Rung nhĩ > 48h cần điều trị kháng đổng tuần trước khi sốc điện và 4 tuần sau sốc điện, duy trì INR 2-3
  • Liều sốc điện: sốc điện đồng bộ, 50J (biphasic), 100J (monophasic), có thể tăng liều nếu không có kết quả
  1. ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI:
    1. THANG ĐIỂM CHADS2:
(Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Doubled])
Tiêu chuẩn nguy cơ Điểm
Tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua 2
Tuổi > 75 1
Tăng huyết áp 1
Đái tháo đường 1
Suy tim 1
Tổng số điểm Tần suất đột quị (%/năm) (CI 95%)
0 1,9 (1,2 đến 3,0)
1 2,8 (2,0 đến 3,8)
2 4,0 (3,1 đến 5,1)
3 5,9 (4,6 đến 7,3)
4 8,5 (6,3 đến 11,1)
5 12,5 (8,2 đến 17,5)
6 18,5 (10,5 đến 27,4)
     
 
Tổng số điểm= 0: dùng aspirin 75-325 mg/ngày
Tổng số điểm= 1: lựa chọn giữa aspirin và thuốc kháng đông  tùy bệnh nhân
Tổng số điểm ≥ 2 : dùng thuốc kháng đông
  1. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRONG ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG:
 
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
Nữ ≥ 75 tuổi Tiền căn đột quỵ, thoáng thiếu máu não, thuyên tắc
65-74 tuổi Tăng huyết áp Hẹp van 2 lá
Bệnh mạch vành Suy tim Van tim cơ học
Nhiễm độc giáp Phân suất tống máu thất trái < 35%
Đái tháo đường
  1. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG:
YẾU TỐ NGUY CƠ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
Nguy cơ thấp Aspirin 81-325mg/ngày
Một yếu tố nguy cơ trung bình Aspirin 81-325mg/ngày hay kháng đông (INR 2-3, mục tiêu 2,5)
Bất kỳ yếu tố nguy cơ cao hay hơn 1 yếu tố nguy cơ trung bình Kháng đông (INR 2-3, mục tiêu 2,5)
  1. CÁCH DÙNG KHÁNG ĐÔNG UỐNG :
- Do Warfarin tác dụng chậm sau 4-5 ngày, trong trường hợp khẩn cấp nên phối hợp Warfarin và heparin ít nhất 4 ngày, liều warfarin 3-5mg/ngày
Trong 5 ngày đầu kiểm tra prothrombin time (PT) mỗi ngày đến khi đạt nồng độ điều trị. Sau đó 1 tuần làm PT 3 lần trong 2 tuần liên tiếp
Khi ngưng heparin thì duy trì warfarin sao cho INR 2-3 (xét nghiệm 2 ngày liên tiếp), bệnh nhân có van tim cơ học duy trì INR 2,5-3,5
Liều warfarin dao động 1-20 mg/ngày tùy cá thể, liều trung bình 5 mg/ngày
-Trong trường hợp rung nhĩ mạn, không khẩn chỉ cần điều trị một mình warfarin, sau 2-3 ngày INR mới đạt ngưỡng điều trị
Giãm liều warfarin trong các trường hợp: người già, suy tim sung huyết, suy thận, bệnh gan do rượu, nhiễm độc giáp, suy giáp
- Có thể dùng thuốc ức chế yếu tố Xa hoặc IIa
  1. Cách xử trí khi INR tăng cao:
  • INR > 5, không có biến chứng chảy máu: giãm liều kháng đông
  • INR > 5, có biến chứng chảy máu nhẹ: vitamin K1 liều10 mg tiêm dưới da
  • INR > 5, có biến chứng chảy máu nặng: truyền plasma tươi đông lạnh + vitamin K1
    1. THAI KỲ:
  • Trong 3 tháng đầu không dùng warfarin do qua hàng rào nhau thai và có khả năng gây quái thai, mà dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, theo dõi sát chức năng đông máu, mục tiêu aPTT gấp 1,5-2 lần chứng hoặc TCK= 70 giây.
  • Từ tuần 13-36 có thể dùng warfarin, sau 36 tuần lại chuyển sang dùng heparin cho đến lúc sanh, 2 tuần trước sanh dùng heparin không phân đoạn, ngày trước sanh dùng heparin đường tĩnh mạch, chỉ ngưng 4-6 giờ trước sanh
    1. PHẨU THUẬT:
  • Những trường hợp đang dùng kháng đông mà bắt buộc phải phẩu thuật cần đưa INR < 1,5
  • Mổ chương trình: ngưng warfarin 4-5 ngày trước mổ, nếu bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc cao phải gối đầu bằng heparin không phân đoạn (hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp), ngưng trước phẩu thuật 4-6h (hoặc 24h)
  • Mổ bán khẩn: vitamin K1, liều 10mg tiêm dưới da, phẩu thuật sau 6-24h
  • Mổ cấp cứu: truyền plasma tươi đông lạnh, liều 20 mg/kg và tiêm vitamin K1, có thể mổ tức thời
  • Sau phẩu thuật 24h khởi động lại thuốc kháng đông, bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc cao điều trị lại kháng đông sau mổ 4-6h bằng heparin trọng lượng phân tử thấp + warfarin 3-5 ngày, ngưng heparin khi INR đạt 2-3.
 

 

Nguồn tin: TRƯỞNG KHOA

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây