TĂNG ÁP PHỔI (PULMONARY HYPERTENSION)

Thứ tư - 16/12/2015 15:52
I. ĐỊNH NGHĨA
            Tăng áp phổi được xác định khi áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs) trên 35mmHg, hoặc khi áp lực động mạch phổi trung bình (PAPm) trên 25mmHg lúc nghỉ hoặc trên 30mmHg lúc vận động.
II. PHÂN LOẠI (Dana Point 2008)
1) Tăng áp động mạch phổi (Pulmonary artery hypertension- PAH)
1.1. Vô căn (IPAH)
1.2. Di truyền: BMPR2 ; ALK1, endoglin (có hay không kèm theo giãn mao mạch chảy máu di truyền); không rõ.
1.3. Do thuốc – độc tố
1.3. Phối hợp với:
- Bệnh mô liên kết
- Nhiễm HIV
- Tăng áp tĩnh mạch cửa
- Bệnh tim bẩm sinh có luồng thông chủ - phổi
- Schitosomiasis
- Thiếu máu huyết tán mãn tính
1.4. Tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc – huyết khối mãn tính (CTEPH).
1.5. TAĐMP cố định ở trẻ sơ sinh
1’) Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi và/ hoặc bệnh lý u mạch vùng mao mạch phổi
2) TAĐMP đi kèm với bệnh tim bên trái:
            - Suy tim tâm thu
            - Suy tim trương
            - Bệnh van tim
3) TAĐMP đi kèm với bệnh động mạch phổi và/hoặc giảm oxy máu: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi kẽ, rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ, giảm thông khí phế nang, sống trên vùng cao, bất thường phát triển tâm thần.
4) TAĐMP do thuyên tắc huyết khối mãn tính (Chronic thromboembolic pulmonary hypertension)
5) Tăng áp phổi với cơ chế không rõ hoặc do nhiều yếu tố:
- Bệnh lý huyết học: rối loạn sinh tủy, cắt lách
- Bệnh hệ thống: Bệnh sarcoidose, bệnh mô bào X, u xơ thần kinh, viêm mạch.
- Rối loạn chuyển hóa: Rối loạn chức năng tuyến giáp, bệnh tích lũy glycogen, bệnh Gaucher.
- Bệnh lý khác: u bạch huyết, bệnh lý hạch, khối u, viêm trung thất xơ hóa, suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc thận.
 
III. CHẨN ĐOÁN
            Tăng áp phổi được xác định bằng thông tim phải đo áp lực động mạch phổi. Tuy nhiên, bệnh nhân tăng áp phổi cần phải được phân nhóm lâm sàng – đặc biệt tăng áp động mạch phổi vô căn là một chẩn đoán loại trừ, vì vậy cần nhiều phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ.
1. Lâm sàng:
            - Cơ năng: Không đặc hiệu, bao gồm: Khó thở, mệt mỏi, yếu, đau ngực, ngất, cảm giác căng đầy bụng. Đối với tăng áp động mạch phổi vô căn, các triệu chứng này thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn sau của bệnh.
            - Thực thể: Nhô cao vùng ngực trái cạnh ức, T2 thành phần van ĐMP mạnh, âm thổi toàn tâm thu của hở van 3 lá, âm thổi tâm trương của hở van ĐMP,T3 thất phải, tĩnh mạch cảnh trong nổi to, gan to, phù ngoại vi, bụng báng, lạnh đầu chi. Các triệu chứng này cũng chỉ xuất hiện trong giai đoạn sau của bệnh.
2. Cận lâm sàng
            a. ECG: Có thể phì đại thất phải, dãn nhĩ phải, cuồng nhĩ, rung nhĩ.
            b. Xquang tim phổi: Dãn động mạch phổi, động mạnh phổi cắt cụt, dãn nhĩ phải và thất phải.
c.  Siêu âm tim:
- Phải được thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ có tăng áp phổi. Tại bệnh viện Cà Mau, siêu âm tim là phương tiện duy nhất xác định áp lực động mạch phổi. Ngoài ra, siêu âm tim còn đánh giá ảnh hưởng của tăng áp phổi lên tim phải (RV-EF, TAPSE), động mạch phổi, dịch màng ngoài tim, tổn thương tim trái kèm theo và xác định các bệnh lý tim mạch gây tăng áp động mạch phổi như bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh.
- Áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) được xác định thông qua phổ hở van 3 lá khi không có tắc nghẽn dòng qua quan ĐMP) và áp lực nhĩ trái:
            PAPs (mmHg) = 4 x TR-Vmax2 + RAP
  • Áp lực động mạch phổi tâm trương được tính theo công thức:
PAPm (mmHg) = 0,61 x PAPs + 2
            d. Thông tim phải: Là phương tiện đánh giá áp lực động mạch phổi giúp xác định chẩn đoán tăng áp động mạch phổi. Trong tăng áp động mạch phổi, thông tim phải còn để làm test đáp ứng dãn mạch phổi bàng Nitric oxid, Adenosin hay Epoprostenol. Đáp ứng dãn mạch phổi xảy ra khi PAPm giảm >10mmHg và PAPm < 40mmHg.
            e. Lượng giá khả năng dung nạp gắng sức: Nghiệm pháp đi bộ 6 phút
f. Các cận lâm sàng khác:
- CT scan ngực: CT scan ngực với độ phân giải cao nên được hiện ở tất cả các bệnh nhân tăng áp ĐMP, giúp phân loại lâm sàng tăng áp phổi.
- MRI ngực: Giúp đánh giá hình dạng, kích thước, chức năng thất phải, phân suất tống máu, cung lượng tim.
- Đánh giá thông khí – tưới máu phổi: Khi nghi ngờ CTEPH
- Xét nghiêm sinh hóa, huyết học, miễn dịch: Nên được thực hiện ở tất cả các trường hợp tăng áp động mạch phổi.
- Siêu âm bụng: Phát hiện xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Đánh giá chức năng phổi và khí máu động mạch : Khi nghĩ đến nguyên nhân do bệnh phổi mãn tính – thiếu oxy mãn.
 
IV. PHÂN ĐỘ - TIÊN LƯỢNG
1. Phân nhóm chức năng theo tổ chức y tế thế giới (WHO Funtion Class – WHO-FC):
            - Class I: Không giới hạn hoạt động. Hoạt động thể lực thông thường không gây khó thờ, mệt, đau ngực hay thoáng ngất.
            - Class II: Giới hạn nhẹ hoạt động. Không có triệu chứng khi nghĩ, nhưng hoạt động thể lực thông thường gây khó thờ, mệt, đau ngực hay thoáng ngất.
            - Class III: Giới hạn nặng hoạt động thể lực. Không có triệu chứng khi nghĩ nhưng hoạt động thể lực nhẹ gây khó thờ, mệt, đau ngực hay thoáng ngất.
            - Class IV: Không dung nạp hoạt động thể lực. Bất kỳ hoạt động thể lực nào cũng gây khó thờ, mệt, đau ngực hay thoáng ngất. Triệu chứng có thể xuất hiện khi nghĩ. Có các triệu chứng của suy tim phải.
2. Tiên lượng:
Yếu tố Tiên lượng tốt Tiên lượng xấu
Dấu hiệu suy tim phải   +
Tiền triển của triệu chứng Chậm Nhanh
Ngất - +
WHO-FC I, II IV
Nghiệm pháp đi bộ 6 phút > 500m < 300m
Test gắng sức tim phổi Tiêu thụ oxy tối đa >15ml/phút/kg Tiêu thụ oxy tối đa <12ml/phút/kg
NT-ProBNP Bình thường Tăng cao
Siêu âm tim TAPSE > 2cm
Không dịch màng ngoài tim
TAPSE < 1,5cm
Tràn dịch màng ngoài tim
Huyết động RAP <8mmHg
và CI >2,5l/phút/m2
RAP > 15mmHg
Hoặc CI < 2l/phút/m2
 
V. ĐIỀU TRỊ
            Điều trị tăng áp phổi bao gồm điều trị nâng đỡ (không đặc hiệu) và điều trị đặc hiệu dựa vào phân nhóm lâm sàng, phân độ lâm sàng và triệu chứng, đáp ứng dãn mạch phổi, và khả năng kinh tế của bệnh nhân.
1. Thuốc không đặc hiệu
a. Kháng đông đường uống:
Bệnh nhân TAĐMP cần điều trị chống đông vì cơ chế bệnh sinh có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch như suy tim, có các yếu tố kích phát hình thành huyết khối và có những thay đổi đông máu trong các vi mạch và động mạch phổi. Kháng đông uống được chỉ định trong tăng áp động mạch phổi vô căn, di truyền, do thuốc và độc tố. Ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi do bệnh tim bẩm sinh và bệnh van tim, kháng đông uống được chỉ định khi PAPs > 50mmHg. Các trường hợp khác nên cân nhắc kỹ giữa lợi ích và nguy cơ. Mục tiêu điều trị là INR = 2-3.
b. Thuốc lợi tiểu
 Điều trị lợi tiểu trong trường hợp suy tim phải cải thiện triệu chứng lâm sàng. Trong các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng về các mục tiêu điều trị mới, 49% đến 70% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, do còn thiếu các thử nghiệm về các nhóm thuốc lợi tiểu cụ thể dùng cho TAĐMP, cũng như sự đáp ứng khác nhau của từng cá thể nên việc lựa chọn loại thuốc và liều dùng với từng trường hợp cụ thể tùy vào kinh nghiệm của bác sỹ.
c. Oxygen:
Bệnh nhân TAĐMP do bệnh tim bẩm sinh, giảm oxy máu liên quan đến sự đảo chiều của luồng thông trái phải. Hiện tại không có bằng chứng chắc chắn nào về tác dụng của điều trị oxy kéo dài đối với TAĐMP. Tuy nhiên, nhìn chung nên duy trì mức SaO2 > 90% ở mọi thời điểm.
d. Digitalis và Dobutamine:
Giảm co bóp cơ tim là sự khởi đầu của quá trình suy tim. Các thuốc tăng co bóp cơ tim được cân nhắc sử dụng. Dùng ngắn hạn digoxin tĩnh mạch cho bệnh nhân TAĐMP tiên phát làm tăng vừa phải cung lượng tim và làm giảm đáng kể lượng norepinephrine trong máu. Hầu hết các trung tâm chuyên khoa tim mạch điều trị bệnh nhân TAĐMP giai đoạn cuối bằng dobutamine truyền tĩnh mạch. Giống như trong suy tim trái tiến triển, Dobutamin cải thiện triệu chứng lâm sàng đáng kể.
e. Các thuốc dãn mạch khác:
Phentolamin, nitroprusside, nitroglycerin...có tác dụng dãn mạch, trong đó có mạch phổi. Thuốc không chọn lọc do vậy thường gây tụt huyết áp.
 
2. Thuốc dãn mạch phổi chọn lọc và đặc hiệu
            a. Ức chế kênh canxi: Được chỉ định trong tăng áp động mạch phổi vô căn còn đáp ứng với test dãn mạch. Không sử dụng thuốc ức chế kênh canxi trên bệnh nhân tăng áp ĐMP có bệnh tim bẩm sinh, bệnh mô liên kết, bệnh nhân WHO-FC class IV, suy tim phải nặng hoặc bệnh nhân chưa ổn định. Các ức chế kênh canxi được sử dụng từ liều thấp nhất tăng dần đến liều cao nhất có thể dung nạp được, bao gồm:
            - Nifedipin: Bắt đầu 30mg/ngày, tăng dần đến 120 – 240mg/ngày
            - Amlodipin: Bắt đầu 2,5mg/ngày, tăng dần đến 20 mg/ngày
            - Diltiazem: Bắt đầu 60mg x 3 lần/ngày, tăng dần đến 240 – 720mg/ngày.
b. Nitric Oxide (NO):
 NO có thời gian bán huỷ cực ngắn, chỉ tác dụng trên bề mặt nội mạc không kịp tác động lên mạch hệ thống, được chuyển hoá bởi hemoglobin. NO làm giảm áp lực động mạch phổi rất tốt do vậy được lựa chọn để phòng và điều trị cơn tăng áp phổi sau phẫu thuật. Tuy nhiên chi phí để sử dụng rất cao theo tính toán của DeWet, giá thành điều trị bằng NO trung bình là 3000USD/ngày. Tác dụng phụ thường gặp của NO là tình trạng ngộ độc (theo dõi bằng xét nghiệm methemoglobin) và sự tăng áp lực phổi cấp hồi ứng do ngừng đột ngột NO (rebound).
c. Prostacyclin tổng hợp và các chất tương tự Prostacyclin:
Prostacyclin được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạch, có tác dụng giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu nội sinh mạnh nhất, đồng thời có tác dụng bảo vệ tế bào và chống lại sự quá sản. Chuyển hoá Prostacyclin không đúng quy tắc được tìm thấy ở bệnh nhân TAĐMP. Bằng chứng là sự giảm nồng độ Prostacyclin synthetase ở động mạch phổi và giảm nồng độ sản phẩm chuyển hoá prostacyclin trong nước tiểu. Đến nay người ta vẫn chưa xác định được chuyển hoá prostacyclin bất quy tắc là nguyên nhân hay hậu quả của TAĐMP. Prostacyclin được sử dụng phổ biến nhờ tổng hợp được các chất có dược lực khác nhau nhưng có dược động học tương tự nhau.
- Epoprostenol: là hợp chất ổn định, dạng khô đông lạnh, hoà tan trong dung dịch đệm kiềm tính (glycine). Thời gian bán thải trong hệ tuần hoàn ngắn 3-5phút, nhanh chóng chuyển thành sản phẩm giáng hoá, ổn định ở nhiệt độ phòng trong 8 tiếng. Khởi đầu điều trị với liều 2 - 4 ng/kg/phút, sau 2 - 4 tuần đầu tiên cần đạt liều 10 - 15 ng/kg/phút. Liều tối ưu thường trong khoảng 20 - 40 ng/kg/phút. Tác dụng phụ thường gặp là bừng mặt, đau hàm, tiêu chảy, đau đầu, đau lưng, đau chân và bàn chân, đau quặn bụng, buồn nôn và hiếm gặp là tụt huyết áp. Một số trường hợp có thể gặp cổ chướng do epoprostenol làm tăng tính thấm của phúc mạc. Nhiễm trùng catheter, rối loạn chức năng co bóp cơ tim có thể xảy ra. Tránh ngừng đột ngột epoprostenol vì có thể gây hiện tượng hồi ứng làm nặng thêm TAĐMP, thậm chí gây tử vong.
- Treprostinil: Treprostinil là một dẫn xuất của epoprostenol loại benzidene ba vòng. Tính chất hoá học ổn định, thích hợp cho việc sử dụng ở nhiệt độ môi trường và trong một dung dịch sinh lý. Những đặc điểm này cho phép sử dụng thuốc bằng đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Năm 2002, FDA đã công nhận việc sử dụng treprostinil ở những bệnh nhân TAĐMP có NYHA II, III và IV.
- Sodium beraprost: là dẫn xuất prostacyclin đầu tiên có tính chất hoá học ổn định và hiệu quả qua đường uống. Thuốc hấp thu nhanh chóng nếu uống lúc đói, nồng độ đỉnh đạt sau 30 phút và thời gian bán huỷ là 35 - 40 phút. Beraprost được dùng tại Nhật và Hàn quốc cho TAĐMP tiên phát, nhưng không được công nhận ở Mỹ và châu Âu.
- Iloprost dạng hít: là một dẫn chất của Prostacyclin có tính chất hoá học ổn định  Dùng Iloprost dạng hít gây được sự chú ý do có những lợi điểm về lý thuyết thích hợp với tuần hoàn phổi. Điều quan trọng là chúng phải có kích thước đủ nhỏ (3 - 5 micromet) để có thể vào được trong phế nang. Sau khi hít Iloprost, người ta quan sát thấy áp lực động mạch phổi trung bình giảm 10% đến 20%, kéo dài khoảng 45 - 60 phút. Do tác dụng ngắn nên cần phải hít liên tục (6 - 12 lần/ngày) để đạt hiệu quả điều trị ổn định. Tác dụng phụ hay gặp là ho, bừng mặt, đau đầu.
- Iloprost tĩnh mạch: Dùng Iloprost đường tĩnh mạch liên tục tỏ ra có hiệu quả ngang với epoprostenol trên một nhóm những bệnh nhân TAĐMP và thuyên tắc phổi mạn tính. Ưu điểm của Iloprost là ổn định ở nhiệt độ phòng mà không cần bảo quản lạnh (biệt dược Ilomedine 20µg).
d. Chất đối kháng receptor của Endothelin-1 (ET-1):
Các chất đối kháng ET-1 được dùng có tác dụng chẹn được receptor ETA và ETB. ET-1 là một peptide được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạc mạch máu, gây co mạch mạnh và là chất gây gián phân ở các tế bào cơ trơn. ET-1 gắn với 2 loại receptor: ET­A­ và ETB. (ETA receptor có ở tế bào cơ trơn, ETB receptor có cả ở tế bào nội mạch và tế bào cơ trơn). Hoạt hoá ETA và ETB receptor của tế bào cơ trơn gây co mạch và gây gián phân. Kích thích ETB receptor ở tế bào nội mạc làm mất ET-1 và phóng thích NO và prostacyclin. Sự hoạt hoá hệ thống ET-1 thấy cả trong máu và trong mô phổi ở những bệnh nhân TAĐMP. Những nghiên cứu về các mô ET hệ thống khẳng định vai trò lớn của ET-1 trong bệnh sinh của TAĐMP. Bằng chứng sự hoạt hoá hệ thống ET trong TAĐMP là cơ sở để tiến hành nghiên cứu các chất đối kháng ET-1 ở bệnh nhân TAĐMP.
Bosetan: Bosetan là chất đối kháng cả 2 receptor ETA và ETB, hiệu quả bằng đường uống và là chất tổng hợp đầu tiên của nhóm thuốc này. Liều bosetan được khuyến cáo là 125mg x 2lần/ngày. Tác dụng phụ bao gồm thiếu máu nhẹ, tăng men gan, ứ dịch và phù chân. Bosentan có thể gây quái thai ở bệnh nhân nữ, làm giảm hiệu quả các biện pháp tránh thai bằng hormone. Chất đối kháng thụ thể endothelin có thể gây phì đại tinh hoàn và ảnh hưởng khả năng sinh sản của nam giới.
Sitaxsentan Ambrisentan: Đang còn trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm.
e. Chất ức chế phosphodiesterase type 5:
- Sildenafil là một chất ức chế chọn lọc cGMP-phosphodiesterase type 5 (PDE-5) dạng uống. Thuốc có tác dụng dược lý thông qua việc làm tăng nồng độ GMP vòng trong tế bào, làm giãn và chống tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu. PDE-5 có mặt rất nhiều trong tuần hoàn phổi, và dấu ấn hoạt động của gene PDE-5 tăng lên trong TAĐMP mạn tính. Các nghiên cứu đầu những năm 2000 đã chứng minh thuốc có tác dụng dãn mạch phổi mạnh và chọn lọc tương đương NO.                                                                                                           
3. Chiến lược điều trị

 

Nguồn tin: Khoa nội tim mạch

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin cũ hơn

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây