ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM XƠ CẦM MÁU VÀ ENDO- CLIP

Thứ năm - 17/12/2015 07:28
 
  1. ĐẠI CƯƠNG:
    • Xuất huyết ttie6u hóa trên ( XHTHT ) là bệnh lý cấp cứu nội – ngoại khoa khoa do chảy máu đường tiêu hóa từ thực quản – dạ dày đến góc tá hổng tràng ( góc Trezt )
    • Nội soi chẩn đoán và điều trị là một phương pháp có hiệu quả trong điều trị XHTHT
    • Kỹ thuật tiêm xơ cầm máu qua nội soi với dung dịch Epinephrine 1/10.000 và dung dịch mặn ưu trương NaCl 3% ( HES 3% ), có 0,1 ml dung dịch chỉ thị màu Bleu Methylene 10%.
  2.  CHẨN ĐOÁN:
    • Lâm sàng: Ói ra máu đỏ tươi hoặc nâu đen, có lẫn thực ăn hoặc không có thức ăn kèm, đi tiêu phân đen, hội chứng thiếu máu cấp, mạch nhanh, hạ huyết áp.
    • Cận lâm sàng: nội soi dạ dày – tá tràng, điện tâm đồ, huyết đồ, nhóm máu, siêu âm, …
    • Nguyên nhân: XHTH do loét dạ dày tá tràng, Xước rách tâm vị trong hội chứng Mallory- Weiss, Viêm trợt dạ dày cấp xuất huyết,… Đồng thời cần phân biệt với XHTH do giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch tâm- phình vị, ung thư dạ dày, polyp dạ dày, ho ra máu, chảy máu mũi sau, sốt xuất huyết có XHTH,…
  3. ĐIỀU TRỊ:
    • Nội khoa: truyền dịch, truyền máu, thuốc ức chế tiết acid nhóm ức chế bơm proton, … Điều trị bệnh lý phối hợp ( nếu có )
    • Nội soi điều trị: thủ thuật chích xơ hóa ổ loét qua nội soi với dung dịch Epinephrine 1/ 10.000, kẹp clip cầm máu, …
    • Phẫu thuật  dạ dày tá tràng.
  4. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊM XƠ CẦM MÁU VÀ ENDO-CLIP:
    1. Chỉ định:
  5. Các bệnh nhân chẩn đoán XHTH trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa.
+ Tổn thương có XHTH đang tiến triển
+ Tổn thương đe dọa tái phát XHTH
  • Áp dụng bảng phân loại FORREST  để chị định chích cầm máu
Phân độ Forrest Dấu hiệu chảy máu Nguy cơ xuất huyết tái phát Chỉ định tiêm xơ cầm máu
IA Máu phun thành tia Rất cao Bắt buộc
IB Máu chảy thành dòng Rất cao Bắt buộc
IIA Đáy có lộ mạch Cao Bắt buộc
IIB Có cục máu đông Cao Cân nhắc
IIC Đáy có cặn máu đen Thấp Không tiêm
III Đáy ổ loét sạch Thấp Không tiêm
          Chỉ định tiêm cầm máu nội soi: Forrest IA, IB, IIA, IIB
          Chỉ định cầm máu bằng endo-clip: Forrest IA, IB. Ngoài ra endo clip còn được chỉ định trong cầm máu cắt polyp đường tiêu hóa, tổn thương Diealafoy, Mallory- Wiess bệnh lý túi thừa, thủng lổ nhỏ đường tiêu hóa.  
              2. Chống chỉ định:
  • Đang xuất huyết ồ ạt, huyết động học không ổn định, sốc mất máu
  • Các ổ loét to, đáy sâu với khả năng thủng hay thủng bịt
  • Các trường hợp xuất huyết ồ ạt không thể xác định được vị trí chính xác.
  • Các trường hợp xuất huyết nhiều vị trí do viêm niêm mạc dạ dày.
  • Các trường hợp do ống soi không tiếp cận được vị trí tổn thương.
  • Không đồng ý nội soi 
V.  QUY TRÌNH KỸ THUẬT:
          Chuẩn bị dụng cụ và thuốc:
  • Máy nội soi mềm thực quản- dạ dày – tá tràng.
  • Kim tiêm xơ của nội soi 4mm, 23 G, bơm tiêm nhựa loại 20ml
  • Dung dịch Sodium Clorua 3%
  • Chất chỉ thị màu: Methylene blue 10%
  • Pha theo tỉ lệ: Dung dịch HSE 3% , gồm: 1ml adrenaline 0,1% + 9ml NaCl 3% + 0,1ml methylene blue 10%
  • Dụng cụ kẹp clip qua nội soi và các clip
  1. Thủ thuật này chỉ cần 01 Bác sĩ nội soi, 01 KTV nội soi tiêu hóa và 01 điều dưỡng.
A./ Tiêm xơ cầm máu:
1- Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, phần hành chính của người bệnh, chỉ định của Bác sĩ lâm sàng. Yêu cầu đo điện tâm đồ trước nội soi (bắt buộc ), các xét nghiệm khác như siêu âm, X quang dạ dày cản quang…
2- Đáng giá lại tổng trạng của bệnh nhân, chỉ định và chống chỉ định trước khi tiến hành thủ thuật.
3- Gây tê vùng họng cho người bệnh bằng Lidocain Spray 10% ( 02 lượt ). Tháo hết răng giả, mắt kính, rút ống mũi dạ dày.
4- Bệnh nhân được đặt nằm tư thế nghiêng trái và đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi.
5- Tiến hành nội soi chẩn đoán đường tiêu hóa trên theo trình tự.
6- Tiến hành thủ thuật tiêm cầm máu:
Sau khi xác định vị trí cần tiêm, Bác sĩ luồn kim tiêm vào kênh dụng cụ rồi đưa vỏ kim tiêm ra khỏi kênh dụng cụ của máy và cố định đúng vị trí đó.
Điều dưỡng phụ đẩy kim tiêm chích cầm máu ra khỏi vỏ và bơm dung dịch HSE 3%, mỗi mũi tiêm khoảng 2ml dung dịch. Rút kim vào và tiếp tục di chuyển đến vị trí khác. Mỗi ổ loét tiêm 05 mũi gồm: 4 mũi xung quanh và một mũi trung tâm ổ loét. Có thể tiêm 01 hay nhiều ổ loét đang chảy máu cùng lượt nội soi. Nội soi tiêm cầm máu có thể tiến hành lần 2, sau vài ngày nếu xuất huyết tái phát.
7- Trong lúc soi cần trấn an, hướng dẫn người bệnh thư dãn, hợp tác và luôn quan sát toàn trạng của người bệnh.
B./ Cầm máu bằng clip:
Các bước từ 1 đến 5, như tiêm cầm máu.
6. Người phụ lấp clip vào dụng cụ kẹp endo-clip. Sau đó luồng dây dẫn clip vào lòng ống soi để đưa đến nơi tổn thương xoay và hướng dẫn clip đúng nơi cần kẹp, thực hiện thao tác kẹp cầm máu nhanh dứt khoát, có thể sử dụng từ 01 đến nhiều clip cầm máu cho một tổn thương.
Kỹ thuật này có thể kết hợp với tiêm cầm máu trong quá trình nội soi điều trị
7- Trong lúc soi cần trấn an, hướng dẫn người bệnh thư dãn, hợp tác và luôn quan sát toàn trạng của người bệnh.
VI  THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU NỘI SOI
  • Theo dõi trong 24 giờ: Các dấu hiệu sinh tồn, tính chất phân, chất nôn, …
  • Nhịn ăn uống sau tiêm xơ cầm máu từ 6 - 8 giờ.
  • Ngày hôm sau ăn lỏng, nhẹ và lạnh.
  • Dùng thuốc theo toa, theo y lệnh của Bác sĩ.
  • Theo dõi biến chứng: xuất huyết do kỹ thuật 0,4 – 1,5 % ; Biến chứng khác do Adrenalin như: tăng nhịp tim, hoại tử, tụ máu trong thành. Người bệnh có thể bị choáng.
  • Sau 24 - 48 giờ nếu còn nghi ngờ xuất huyết tái phát, nội soi kiểm tra tổn thương, có thể tiêm cầm máu ổ loét lần 2. Sau tiêm lần 2 cầm máu thất bại, nên hội chẩn Bác sĩ ngoại khoa xét chỉ định phẫu thuật.
  1. BIẾN CHỨNG:
Thủng dạ dày – tá tràng
Sốc mất máu
Xuất huyết tái phát
Viêm phổi hít
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Điều trị học nội khoa – Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y học 2009.
  2. Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa – Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, NXB Y học 2007.
  3. Nội soi tiêu hóa – Bệnh viện Bạch Mai, NXB Y học 2009.
  4. Quy trình kỹ thuật nội soi điều trị - Khoa Nội soi Bệnh viện Chợ Rẫy 2009
  5. Phát đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013
  6. Nib Soechendra ( 1998), Therapeutic Endoscopy
Karen E. Kim ( 2003) Acute Gastroentestinal Bieeding: Diagosis and Treatment

Nguồn tin: Khoa thăm dò chức năng

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây