ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN  DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Thứ năm - 17/12/2015 07:29

 
      I. ĐẠI CƯƠNG:
          Bình thường áp lực tĩnh mạch cửa ( ALTMC ) từ 1-5 mmHg. Bất kỳ những nguyên nhân nào làm tăng ALTMC sẽ dẫn đến hậu quả giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ ). Khi ALTMC tăng > 12mmHg, sẽ có nguy cơ gây giãn vỡ TMTQ.
Nội soi chẩn đoán và nội soi điều trị tiêm xơ cầm máu là một phương pháp có hiệu quả trong điều trị XHTHT do vỡ GTMTQ
Kỹ thuật tiêm xơ cầm máu qua nội soi với dung dịch Aetosixclérol 2% ( 40mg/ ống ) dung dịch Polidocanol 2%, có 0,1 ml dung dịch chỉ thị màu Bleu Methylene 10%
Kỹ thuật thắt thun TMTQ qua nội soi cũng đem lại kết quả rất tốt trong việc điều trị XHTH do vỡ GTMTQ
  1.  CHẨN ĐOÁN:
    • Lâm sàng: Ói ra máu đỏ tươi hoặc nâu đen, có lẫn thực ăn hoặc không có thức ăn kèm, đi tiêu phân đen, hội chứng thiếu máu cấp, hội chứng suy tế bào gan, hội chứng TATMC ( báng bụng, tuần hoàn bang hệ ), mạch nhanh, hạ huyết áp…
    • Cận lâm sàng: nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng, điện tâm đồ, huyết đồ, nhóm máu, chức năng gan, các maker viêm gan, chức năng thận, siêu âm,…
    • Nguyên nhân:
+ Nguyên nhân trên gan: suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng Budd Chiari
+ Trong gan: Xơ gan, K gan nguyên phát hay thứ phát, gan thoái hóa mỡ, bệnh Wilson, sán máng …
+ Sau gan: Hẹp tĩnh mạch cửa bẩm sinh, Viêm tắc tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa, chèn ép hệ thống cửa
  1. ĐIỀU TRỊ:
    • Nội khoa:
+ Truyền dịch, truyền máu bù hoàn thể tích máu mất
+ Đặt và chẹn bằng sonde Blakemore
+ Somatostatin và Octreotide
+  Ức chế thụ thể b: propranolol
+ Isosorbid 5 mononitrat
  • Nội soi điều trị:
+ Thủ thuật chích xơ hóa TMTQ qua nội soi với polidocanol 2%
+ Thắt thun TMTQ bằng vòng cao su qua nội soi
- Phẫu thuật: tạo cầu nối cửa chủ trong gan ( TIPS ), cầu nối Warren, cắt đoạn thực quản, ghép gan…
  1. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
    1. . Chỉ định:
  2. Giãn TMTQ độ II, III, có dấu đỏ (+) " (+++), có thể đang xuất huyết hoặc không xuất huyết.
  3. Phòng ngừa XHTH do vỡ GTMTQ tiên phát hay thứ phát.
    1. Chống chỉ định:
  4. Đang xuất huyết ồ ạt, huyết động học không ổn định
  5. Rối loạn đông máu nặng
  6. Bệnh nhân đang có triệu chứng suy gan nặng và tiến triển
  7. Không đồng ý nội soi .
 3. Biến chứng:
     -   Sốc mất máu.
     -   Xơ loét hẹp thực quản
     -    Đau ngực, khó nuốt sau khi làm thủ thuật.
     -    Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi hít, sốt …
     V.  QUY TRÌNH KỸ THUẬT:
          1. Chuẩn bị dụng cụ và thuốc:
  • Máy nội soi mềm thực quản- dạ dày – tá tràng.
  • Kim tiêm xơ của nội soi 4mm, 23 G, bơm tiêm nhựa loại 20ml
  • Pha dung dịch polidocanol 2% hoặc Aetosixclérol 2% ( 40mg/ 2ml )  4- 5 ống  + 0,1ml methylene blue 10% và nếu có nhiều cột tĩnh TMTQ giãn to độ III, có thể gắp 02 lần lượng thuốc cho mỗi đợt tiêm.
  • Chất chỉ thị màu: dung dịch Methylene blue 10%
  • Bộ dụng cụ thắt thun  và đầu thắt thun TMTQ qua nội soi.
2. Kỹ thuật tiêm xơ cầm máu:
  1. Thực hiện thủ thuật này chỉ cần 01 Bác sĩ nội soi, 01 KTV nội soi tiêu hóa và 01 điều dưỡng.
  • Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, phần hành chính của người bệnh, chỉ định của Bác sĩ lâm sàng. Yêu cầu đo điện tâm đồ trước nội soi ( bắt buộc ), các xét nghiệm khác như huyết đồ, chức năng gan, chức năng đông máu toàn bộ, siêu âm, …
  • Đáng giá lại tổng trạng của bệnh nhân, chỉ định và chống chỉ định trước khi tiến hành thủ thuật.
  • Gây tê vùng họng cho người bệnh bằng Lidocain Spray 10% ( 02 lượt ). Tháo hết răng giả, mắt kính, rút ống mũi dạ dày.
  • Bệnh nhân được đặt nằm tư thế nghiêng trái và đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi.
  • Tiến hành nội soi chẩn đoán đường tiêu hóa trên theo trình tự, xem có tổn thương dạ dày – tá tràng phối hợp không.
Tiến hành thủ thuật tiêm cầm máu:
  • Vị trí tiêm phía trên tâm vị từ 1,5 – 2cm, hoặc chích nơi đang chảy máu, các cột tĩnh mạch dãn to độ II-III, có dấu đỏ. Sau khi xác định vị trí cần tiêm, Bác sĩ đẩy vỏ kim tiêm ra khỏi kênh hoạt động của máy và cố định đúng vị trí đó. Sử dụng kỹ thuật tiêm cạnh bên tĩnh mạch và tiêm ngay trên cột tĩnh mạch, với mỗi mũi tiêm khoảng 2ml thuốc, tiêm từ 4 – 10 ống Aetoxiclérol (8 – 20ml ) / đợt điều trị.
Trong lúc soi cần trấn an, hướng dẫn người bệnh thư dãn, hợp tác và luôn quan sát toàn trạng của người bệnh.
  1. Kỹ thuật thắt thun TMTQ:
  • Xác định vị trí đường Z và búi tĩnh mạch dãn cần thắt trước tiên.
  • Vòng thắt đầu tiên cách đường Z từ khoảng 1,5 – 2cm,  ưu tiên thắt búi đang chảy hoặc có nguy cơ chảy máu.
  • Đặt đầu máy soi đã được gắn với dụng cụ thắt áp vào sát búi tĩnh mạch cần thắt.
  • Hút hơi để búi tĩnh mạch chui vào bên trong mủ chụp ( cap )
  • Quay tay quay 01 vòng theo chiều kim đồng hồ để bắn vòng cao su ra thắt búi tĩnh mạch.
  • Đối với bộ thắt nhiều vòng: Không cần phải rút ống soi ra, chỉ cần thay đổi vị trí đầu máy soi để xác định búi tĩnh mạch cần thắt tiếp theo rồi tiến hành như trên.
  • Số vòng thắt mỗi đợt có thể từ 03 – 07 vòng tùy theo đánh giá của bác sĩ nội soi. Có thể thắt nhiều đợt điều trị và tiến hành cho cả người bệnh nội – ngoại trú.
Trong lúc soi cần trấn an, hướng dẫn người bệnh thư dãn, hợp tác và luôn quan sát toàn trạng của người bệnh.
Theo dõi sau khi thực hiện kỹ thuật:
Theo dõi khoảng 30’ - 1 giờ sau thủ thuật tại phòng nội soi.
  • Theo dõi trong 24g: Các dấu hiệu sinh tồn, chất nôn, tính chất phân, …
  • Nhịn ăn uống sau tiêm xơ cầm máu từ 6 - 8 giờ.
  • Ngày hôm sau ăn lỏng, nhẹ và lạnh.
  • Dùng thuốc theo toa, theo y lệnh của Bác sĩ.
  • Theo dõi biến chứng: xuất huyết do kỹ thuật 15 - 20 % , Người bệnh có thể bị sốc mất máu ( 7 - 10% ).
  • Loét thực quản, người bệnh nuốt cảm giác nóng rát đau ở ngực. Biến chứng thủng thực quản hiếm gặp: sốt, đau ngực, ho đàm mũ đục, khó thở.
  • Hẹn tiêm xơ lần tiếp theo sau 7- 10 ngày ( nếu cần ), hoặc hẹn thắt thun tĩnh mạch thực quản sau 10- 14 ngày.

Nguồn tin: Khoa thăm dò chức năng

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Liên Kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây